Все про домінантних фолікулах

Жіночий організм влаштований набагато складніше, ніж може здатися на перший погляд. Дуже багато процесів у ньому управляються виключно гормонами, і від того, наскільки злагодженими вони будуть, залежить, наприклад, чи зможе жінка зачати і виносити дитину, надовго збережеться її репродуктивне здоров'я. До одного з таких складних невидимих процесів відноситься формування домінантного фолікула в яєчниках.

Фолікул — компонент статевих залоз жінки. Формуються фолікули ще тоді, коли дівчинка розвивається в материнській утробі. До моменту появи на світ новонароджені дівчатка мають багатий запас статевих клітин — від півмільйона до мільйона. Кожна незріла яйцеклітина знаходиться в декількох оболонках, які разом утворюють свого роду пухирець або мішечок, і називається він фолікулом.

Фолікули бувають різними. Ті, якими природа щедро обдаровує дівчинку від народження, дуже маленькі, їх неможливо побачити неозброєним поглядом. Вони називаються примордиальными. Під дією ФСГ вони починають підростати і стають преантральными, а потім деяким з них судилося стати антральними, тобто мають всередині порожнину з рідким вмістом. Антральные фолікули утворюються в самому початку менструального циклу, після місячних вже можна виявити їх на УЗД і підрахувати. Але жоден з перерахованих видів фолікулів не робить жінку фертильною. Для того щоб була ймовірність настання вагітності, потрібна зріла і повноцінна яйцеклітина, а дати її може лише один вид фолікулів — домінантний або домінуючий.

Антральные фолікули на початку циклу ростуть в обох яєчниках. Проте вже до 7-8 дня циклу один з них стає більш помітним, він росте й розвивається швидше своїх антральних побратимів. Це і є домінант, той пухирець, якому належить забезпечити овуляцію в поточному менструальному циклі. Як тільки він визначається, організм жінки кидає всі сили на його зростання, а розвиток інших фолікулів пригальмовується.

Розташовуватися домінантний фолікул може в правому або лівому яєчнику. Іноді (досить рідко) зустрічається таке явище, як подвійна овуляція, в цьому випадку таких фолікулів два, і розташовані вони або в одному, або в різних яєчниках. Всередині домінуючого пляшечки з кожним днем розширюється порожнина, заповнена рідиною, в ній зростає яйцеклітина. На поверхні «мішечка» утворюється яйценосний горбок.

До середині циклу, коли фолікул досягає максимального розміру, під дією гормону ЛГ і естрогенів оболонка стає більш тонкою, вона лопається і звільняє жіночу статеву клітину. Яйцеклітина починає самостійне існування в матковій трубі і протягом 24-36 годин вона може бути запліднена. Якщо цього не станеться, то статева клітина гине, і ймовірність настання вагітності стане реальною тільки тепер вже в наступному менструальному циклі, після розриву наступного домінантного фолікула.

Залишки фолікулярних оболонок після овуляції групуються і починають формувати жовте тіло – залозу тимчасову, призначену для вироблення прогестерону. Якщо вагітність не настає, жовте тіло розсмоктується через 10-12 днів, і ще через 2 дні на тлі зниження рівня прогестерону починається менструація. Все повторюється спочатку.

Таким чином, без домінантного фолікула неможливе зачаття, і будь-які порушення в стадіях фолликулогенеза, які не призводять до розвитку домінанта, викликають порушення його розриву, можуть стати причиною безпліддя.

Природа розпорядилася так, щоб на все життя жінці було відведено близько 450-500 статевих клітин. Це означає, що з початку пубертатного періоду і до клімаксу цього запасу має вистачити на забезпечення щомісячних менструацій і зачаття потомства. Тому в переважній більшості випадків в одному циклі у жінки, що не приймає гормони, визріває 1 домінантний фолікул. Якщо виявляється 2 таких «бульбашки» в одному яєчнику або різних, то є шанси на багатоплідну вагітність.

Є ситуації, коли одного домінуючого фолікула мало. До них відносяться допоміжні репродуктивні технології, наприклад, ЕКО. Для того, щоб лікарі могли в лабораторних умовах провести запліднення і зробити перенесення ембріонів в порожнину матки, потрібно більше однієї яйцеклітини. Тому в протоколі ЕКО проводять гормональну стимуляцію роботи яєчників. Після прийому певних препаратів у жінки в фолікулярній фазі виявляється і 3, і 4, і 5, і більше домінантних фолікулів. Чим більше їх вдається отримати, тим вище шанси завагітніти за допомогою репродуктологів.

Розміри домінантного бульбашки відіграють велику роль. Якщо для антральних фолікулів, які оцінюють по УЗД в самому початку циклу, важливіше такий показник, як кількість, то для домінантного фолікула важливо ще і якість. Домінантний пухирець починає визначатися в середньому на 7 день менструального циклу (якщо рахувати з першого дня менструації). Далі його розміри можуть бути досить індивідуальними, але існують і середньостатистичні норми, за якими можна відстежити динаміку розвитку по днях циклу:

Таблиця діаметра «домінанта»

Звичайно, багато залежить від індивідуальних особливостей жіночого організму, але фолікулометрія (різновид УЗД яєчників), допоможе відповісти на головне питання: чи варто чекати овуляцію у цьому циклі. Також розміри важливі для моніторингу ефективності гормонального лікування, якщо жінка його проходить.

При розмірі 15 мм, якщо вірити статистиці, овуляція настане лише через 4-5 днів, але на практиці все можливо, адже темпи зростання бульбашки можуть сповільнитися, прискоритися, а також він взагалі може припинити розвиток в будь-який день циклу при будь-якому розмірі.

Розміри зростання по днях представлені для жінок, які не отримують гормонального лікування, з регулярним стандартним циклом від 28 до 30 днів.

Маленький фолікул може доставити жінці великі проблеми, адже при патологічних станах «домінанта» жінка не тільки не може зачати малюка, але і відчуває різні незручності у зв'язку з порушеннями свого менструального циклу.

Ось найпоширеніші проблеми.

• Персистенція — домінуючий пухирець з'являється у строк, добре визначається, зростає в нормі. Але в день передбачуваної овуляції не відбувається його розриву. Якщо фолікул не лопнув, ооцит всередині гине через кілька діб. Зачаття неможливе. Причини, за яких домінантний фолікул не лопається, можуть бути різними, але в основі їх лежить зазвичай недостатній рівень гормону ЛГ. Фолікул продовжує визначатися на яєчнику праворуч або ліворуч, і перед черговою менструацією відбувається її затримка. Нерідко з персистентного фолікула утворюється кіста.

• Кістозне утворення – рідинна порожнина утворюється зазвичай в результаті гормонального збою, після аборту, застосування екстреної посткоїтальної гормональної констрацепции, а також при порушенні кровообігу в тканинах яєчників. Фолікулярні кісти доброякісні, кидатися за допомогою до хірурга не потрібно. У 95% випадків вони взагалі розсмоктуються самостійно, без допомоги лікарів і без лікування через кілька менструальних циклів. Небезпечними можуть бути ускладнення кіст — розриви і перекрут ніжки. В цьому випадку виникає гостра хірургічна біль, кровотеча із статевих шляхів, жінці може знадобитися допомога хірурга. При фолікулярній кісті розміри домінантного бульбашки можуть бути вище норми — 26, 27, 29 і більше міліметрів. Відомі випадки наявності кіст близько 80 мм у діаметрі.

• Лютеинизация — ситуація, при якій жовте тіло починає формуватися до того, як станеться сам розрив фолікулярної оболонки, тобто до моменту овуляції. В цьому випадку всередині домінанти починається секреція прогестерону, подальше дозрівання фолікула стає неможливим, овуляції не відбувається, зачаття неможливе. Лікування — гормональне.

• Атрезія — розлад фолликулогенеза, при якому домінантний фолікул, досягнувши якоїсь певної стадії, не росте, всередині нього припиняється процес дозрівання ооцита (яйцеклітина не дозріває). Це також означає, що жінка не може зачати дитини в цьому циклі. Якщо ж атрезія стає хронічною, говорять про стійку безплідність. Буде вирішуватися питання про доцільність стимуляції овуляції гормональними засобами або про проведення ЕКО.

Відсутність домінантного фолікула не завжди слід вважати патологією. В нормі у кожної жінки бувають цикли без овуляції, в яких жоден з антральних фолікулів не стає домінантним. Якщо у віці 20-30 років овуляція відсутня не частіше, ніж 1-2 рази в рік, це вважається нормальним явищем. З віком частота ановуляторних циклів зростає, і після 35 років у жінки вже може спостерігатися до 5-6 таких циклів в нормі.

Це явище отримало назву «синдром порожнього фолікула» або СПФ. При ньому всередині домінантних фолікулів з нормальним ростом не виявляється яйцеклітини зовсім. За статистикою, до 7% протоколів екстракорпорального запліднення закінчуються невдачею саме з цієї причини — під взятої в ході пункції фолікулів фолікулярної рідини не виявлено жодної придатної для запліднення яйцеклітини.

Насправді, багато фахівців в області репродуктології скептично ставляться до СПФ, оскільки вважають, що причину відсутності яйцеклітин потрібно шукати в самому протоколі неправильно підібраних дозах препаратів, а також банальні помилки при проведенні пункції. Після зміни препаратів, їх дозування, повноцінного відпочинку між протоколами зазвичай ситуація виправляється, і повторний СПФ ставлять лише в 1% випадків.

Цей 1% – тема особливої розмови. Зазвичай справжнє відсутність ооцитів — генетична проблема, пов'язана з порушенням в Х-хромосомі. Лікування не існує.