Вузький таз при вагітності і його клінічна форма

Вузький таз у вагітної жінки – це одна з найбільш великих тим в акушерстві. Успішність пологів при наявності такої патології в чому визначається ступенем освіченості фахівця в цьому питанні, а також його досвіду допомоги пологової допомоги жінкам, які страждають даним порушенням.

При наявності якихось анатомічних параметрів таз вагітної жінки визнається вузьким? Які існують його різновиди і що повинна знати жінка, якій був поставлений такий діагноз? Розберемося детальніше.

Статистичні дані говорять про те, що приблизно у 5% породіль діагностують різного ступеня тазове звуження. Щоб ясно уявити всі особливості даної патології, необхідно розуміти, який вплив недостатня величина деяких тазових розмірів здатна надати на нормальний перебіг родового процесу.

У другому періоді пологів, коли відбувається безпосередньо вигнання плоду, дитина повинна пройти через порожнину малого тазу.

Малий таз жінки являє собою кісткову конструкцію, що складається з чотирьох складових:

• 2 тазових кістки, які утворені з клубової, сідничної і лобкової кісток;
• крижі;
• куприк.

Всі ці кісткові елементи пов'язані між собою за допомогою хрящової тканини зв'язкового апарату.

Умовно тазове звуження поділяється на два різновиди:

• анатомічне звуження – розміри однієї або декількох кісток не відповідають нормальним розмірами);
• клінічне (або функціональне) звуження – відносне поняття, під яким мається на увазі невідповідність тазового розміру до розміру голівки плоду.

Навіть при наявності діагностованого анатомічного звуження не у всіх випадках має місце клінічно вузький таз – наприклад, якщо плід має відносно невелику вагу, або, навпаки, анатомічно нормальний тазовий розмір може мати клінічне невідповідність великим розмірам дитини.

Причини розвитку даної патології різняться в залежності від виду звуження: або це анатомічний дефект, або невідповідність розмірів плода відносно величини родових шляхів.

Формування анатомічної тазового звуження сприяють наступні фактори:

• різного роду репродуктивні дисфункції;
• будь-які порушення менструального циклу або занадто пізніше настання менструації;
• гормональний дисбаланс;
• інфекційні захворювання;
• неспівмірні фізичні навантаження в дитячому чи підлітковому періоді, а також убогий раціон.

Перераховані вище фактори можуть чинити негативний вплив на формування тазових розмірів.

Тепер поговоримо про захворювання, які безпосередньо є причинами виникнення такої патології, як анатомічне звуження.

До них відносяться:

• статевий інфантилізм (недорозвинення органів репродуктивної системи жінки);
• затримка статевого розвитку, викликана різними чинниками: нейроендокринні порушення, спадкові захворювання, аутоімунні процеси, запальні захворювання інфекційної природи, пухлини гіпофіза та ін;
• рахіт (захворювання переважно дітей грудного віку, пов'язане з недостатнім надходженням в організм вітаміну Д, наслідком чого є недостатня мінералізація кісткової тканини);
• остеомаляція, внаслідок якої кісткова тканина набуває зайву гнучкість;
• злоякісні утворення кісток;
• різні форми викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз);
• порушення цілісності тазових кісток внаслідок перенесених травм;
• ДЦП;

• вроджені особливості будови тіла, пов'язані з спадковим фактором;
• поліомієліт;
• екзостоз (доброякісне новоутворення кістково-хрящової природи, яка формується на поверхні кістки);
• родові травми або пошкодження, завдані у внутрішньоутробному періоді розвитку;
• акселерація (стрімке зростання тіла в довжину, при цьому істотне відставання у формуванні тазових розмірів);
• важкі психоемоційні навантаження (можуть спровокувати розвиток «компенсаторної гіперфункції організму», внаслідок якої може сформуватися поперечносуженного таз);
• інтенсивні заняття спортом у дитячому і підлітковому періоді;
• порушення обмінних процесів;
• недостатня або надмірна вироблення жіночих статевих гормонів;
• надлишковий вміст чоловічих статевих гормонів.

В клінічній медицині існує кілька класифікацій анатомічного тазового звуження. Головна з них заснована на морфорентгенологических особливості.

Розберемо різновиди таких звужень докладніше.

• Гинекоидный тип. Жінки, які мають таке тазове будова, складають більше половини з усієї кількості породіль. Цей тип є варіантом норми. Жінки, складені за таким типом, мають яскраві гендерні ознаки: тонку талію, широкі стегна, маса тіла та зріст коливаються в межах середніх показників.

• Андроїдний тип. Цей вид патологічного звуження зустрічається у кожної п'ятої жінки. З назви випливає, що в даному випадку формування малого тазу відбувається за чоловічим типом. Характеризується наявністю трикутного входу і трохи меншим за розміром виходом. Власниці такої тазової форми притаманне будова тіла, схоже з чоловічим: невиражена талія, масивні плечі, вузькі стегна і т. п.

• Антропоидный тип. Характерна ознака даного звуження – величина прямого розміру входу і поперечний розмір більше нормальних показників. Майбутні матері, які мають подібний дефект, володіють високим зростом, худорлявих статурою, вузькими стегнами, масивними плечима.

• Платипелоидный тип. Ця форма звуження зустрічається не так часто. У цьому випадку таз має уплощенную форму зверху вниз. Також крижова кістка тут злегка відхилена ззаду. Жінки з таким типом звуження відрізняються високим зростом і худорлявістю. У них слабо розвинені м'язи і погана еластичність шкіри.

Крім цієї класифікації існують різновиди судженого тазу «за Крассовскому». Виділяють наступні типи:

• Общеравномерносуженний. Форма тазу відповідає нормі, але при цьому всі розміри кісток зменшені в однакових пропорціях приблизно на 1,5 см. Така форма звуження притаманна жінкам, які мають середній ріст і нормальне статура.

• Поперечносуженного (Робертовский). Для цього виду звуження характерно скорочення поперечних розмірів приблизно на 1 см, а також відносне зменшення або збільшення прямого діаметру входу. Такий вид тазу зустрічається в представниць прекрасної статі, складених за чоловічим типом, нерідко страждають гиперандрогенией – підвищеним виробленням чоловічих статевих гормонів.

• Плоский таз. Буває наступних видів:

1. простий плоский – у даному випадку має місце зменшення величини прямих діаметрів, а поперечний діаметр входу, навпаки, більше клінічної норми;
2. плоскорахитический – характеризується звуженням прямого діаметру входу і збільшенням всіх інших прямих діаметрів, а крижі в цьому випадку має плоску форму;

• Кососмещенный (асиметричний). Формування даної досить рідкісної форми звуження відбувається через перенесені в дитинстві або в підлітковому періоді захворювань або внаслідок травм, таких як рахіт, вивих тазостегнового суглоба, неправильно зрощену перелом стегнової кістки).

• Деформація пухлинами. Пошкодження тазу може бути внаслідок виникнення пухлин, екзостозів, тобто доброякісного наросту з кістково-хрящової тканини.

• Воронкоподібний – подібне порушення відбувається на тлі деяких гормональних розладів. Головна особливість – звуження виходу у напрямку зверху вниз у вигляді воронки).

• Кифотический. Відноситься до типу воронкоподібних. Внаслідок деформації хребетного стовпа відбувається зміщення центру ваги тіла трохи вперед.

• Спондилолистетический. Прямий розмір входу має недостатній розмір із-за зсуву V поперекового хребця з підстави крижової кістки.

• Остеомалятический. Цей вид звуження формується поступово у жінок в репродуктивному віці. Деформація кісткової тканини внаслідок остеомаляції призводить до вираженого викривлення малого тазу. Спочатку уражається хребетний стовп, після цього патологічний процес перекидається на малий таз, грудну клітку і кінцівки.

Діагноз «вузький таз» ставиться акушером-гінекологом на підставі результатів вимірювання основних акушерських параметрів малого тазу вагітної жінки.

Якщо які-небудь з цих параметрів не відповідають показникам, прийнятих фахівцями за середньостатистичну норму, то це буде говорити про певною формою звуження, що сприймається як патологія.

При об'єктивній оцінці малого тазу лікар проводить вимірювання таких його параметрів.

Коли жінка стоїть, то цей ромб стає чітко видно у нижній частині спини. Акушер вимірює відстань між протилежними крайніми точками. Відстань між вертикальними точками в нормі повинно бути не менше 11 см, а між горизонтальними – не менше 10 див.

Щоб визначити цей показник, жінці необхідно лягти на кушетку. У такому положенні акушер визначає відстань між двома горбками клубових кісток. У нормі цей розмір повинен складати не менше 25 см:

• Максимальна відстань між клубовими кістками. Вимірювання відбувається в положенні лежачи на спині. Визначається відстань між найбільш віддаленими точками на клубових кісток. Цей розмір повинен становити не менше 28 див.

• Відстань між великими рожнами. Для того щоб провести вимірювання, жінці необхідно лягти на кушетку і зігнути ноги. Тут визначається відстань між верхніми кінцями стегнових кісток. В нормі цей показник дорівнює 30 див.

Для визначення даного показника жінці потрібно лежати на боці, при цьому верхнележащая нога повинна знаходитися прямо, а нижнележащую потрібно зігнути.

Акушер проводить вимірювання відстані між вершиною ромба Міхаеліса і верхній прилеглої точкою лобкового симфізу. У нормі зовнішня кон'югата повинна становити не менше 20 див.

Вимірюється, коли жінка займає положення лежачи на боці. В даному випадку кінці тазомера прикладаються до переднім і заднім точках верхньої зони клубової кістки зліва і справа. У нормі ця величина не повинна бути менше 14 див.

Даний показник можна виміряти тільки під час піхвового огляду. Зараз визначення істинної кон'югати не є обов'язковим для всіх майбутніх мам. На підставі вимірювання цього розміру можна судити про ступінь звуження тазового. У нормі справжня кон'югату повинна становити 11 див.

У разі невідповідності будь-якого з перерахованих показників з загальноприйнятою нормою акушер ставить вагітній жінці діагноз «анатомічно вузький таз». Статистичні дані свідчать про те, що різноманітні види звуження зустрічаються у 10% жінок, що встали на облік по вагітності.

Як вже було сказано, ступінь звуження можна визначити з допомогою зміни істинної кон'югати. Фахівці розрізняють кілька ступенів тазового звуження (в залежності від того, наскільки укорочений даний розмір), які відображені нижче:

• 1 ступінь – ІС = 10 см;
• 2 ступінь – ІС = 8,5 – 9,9 см;
• 3 ступінь – ІС = 5 – 8,4 см;
• 4 ступінь – ІС = менше 5 див.

У клінічній практиці звуження 1 і 2 ступенів прийнято вважати умовним, так як немає гарантії, що подібне патологічне відхилення внесе складності протягом вагітності або в хід пологів.

3 і 4 ступінь звуження – це нечасте явище в акушерській практиці, зазвичай зустрічається у жінок, які перенесли серйозні травми або захворювання опорно-рухової системи.

Оцінка тазу вагітної жінки здійснюється в день постановки її на облік у жіночу консультацію. Для того щоб виявити можливі варіанти порушення нормальної будови тазу, гінеколог повинен провести наступні діагностичні заходи:

• збір анамнезу;
• об'єктивне дослідження пацієнтки, яке включає в себе антропометрію, огляд, вимірювання тазових розмірів і, при необхідності, піхвове дослідження.

В особливих випадках спеціаліст може вдатися до додатковим діагностичним методам, до яких відносяться ультразвукове дослідження і рентгенопельвиометрия.

Крім того, гінеколог може отримати інформацію, яка буде дуже корисна для ведення справжньої вагітності – наприклад, коли у жінки менструальний цикл встановився, як протікали попередні пологи, були вони ускладнені якими-небудь патологіями, чим завершилися і т. п.

Об'єктивне дослідження вагітної жінки починається із зовнішнього огляду. Фахівець звертає увагу на конституцію тіла. Існує кілька умовних критеріїв антропометричних особливостей пацієнтки, які можуть вказати на ймовірне звуження. Серед них:

• низький зріст (менше 160 см);
• маленький розмір стопи (менше 36);
• вказівний палець руки коротше 8 см, а довжина кисті менше 16 см;
• окружність стегон менше 85 см;
• індекс Соловйова – вимірюється окружність зап'ястя на рівні виділяються виростків передпліччя. Оцінюючи цей показник, фахівець може судити про ступінь товщини кістки. У нормі індекс Соловйова повинен становити 14,5-15см;
• зовнішні ознаки гіперандрогенії: надмірне оволосіння тіла, а також ріст волосся по-чоловічому типу», невиражені стегна і талія, широкі плечі і шия, груди і ін.

Крім того, гінекологом може бути проведений огляд живота, форма якого також може вказати на деякі відхилення від норми.

Вирішальну роль у встановленні діагнозу грає вимірювання основних її розмірів за допомогою спеціального приладу – тазомера. Він своєю конструкцією нагадує циркуль із закругленими кінцями і застосовується виключно в акушерстві.

Рентгенопельвиометрия проводиться за спеціальними показаннями на строк не раніше 37 тижнів вагітності. Також дане діагностичне дослідження може проводитися в пологах.

Рентгенопельвиометрия дає можливість визначити морфологію тазових стінок, форму входу, ступінь нахилу тазових стінок, особливості будови і розташування відносно один одного сідничних кісток, а також кривизну крижів. Крім того, подібний метод інструментальної діагностики дозволяє розрахувати всі тазові діаметри, виявити наявність новоутворень, визначити величину головки дитини і її просторове положення.

З допомогою ультразвукового дослідження можна розрахувати величину істинної кон'югати, положення і розмір голівки плоду, а також характер її вставки під вхід.

У разі взяття вагітної жінці діагнозу «вузький таз» подальші дії лікаря, який веде вагітність, передбачають обрання таких заходів.

При встановленому звуженні механізм розродження визначається з урахуванням ступеня звуження і величини плоду. Найчастіше лікарі воліють перестрахуватися і обрати в цьому випадку кесарів розтин.

Враховуючи той факт, що жінки з тазовим звуженням досить часто народжують раніше дати передбачуваних пологів, доцільно госпіталізувати таку пацієнтку заздалегідь, щоб уникнути розвитку різних ускладнень.

У всіх інших випадках гінекологи, базуючись на клінічному досвіді, не радять жінці народжувати самостійно. Тому їх настійні рекомендації будуть пов'язані з проведенням планового кесаревого розтину після досягнення плодом нормального розвитку гестаційного. Така тактика дає можливість в рази знизити ризик важкого пошкодження родових шляхів жінки і травмування плода під час природних пологів.

Детальніше про розміри жіночого тазу дивіться у наступному відео.