Емболія навколоплідними водами

Серед всіх ускладнень пологів особливе місце належить емболії навколоплідними водами. Це стан, який пов'язаний із проникненням амніотичної рідини в кровотік жінки. Грізне і небезпечний стан вимагає високої майстерності і швидкої реакції від лікарів.

Все почалося в XIX столітті. Саме тоді, в 1893 році, німецький патологоанатом з типовою німецькою прізвищем Шморль розслідував причини раптової смерті породіллі в процесі пологів. У її легенях лікар виявив речовину, якому місце всередині плодового міхура, де і розвивається протягом десяти місяців нове життя. Шморль зрозумів, що в легені породіллі потрапили навколоплідні води, але описати це явище змогли лише пізніше. Колеги німецького анатома, американські гінекологи Штейн і Люмбаух, запропонували термін — емболія навколоплідними водами, а наші сучасники скоротили його до трьох літер — ЕНВ.

Емболія амніотичною рідиною — це потрапляння вод у кров, а звідти — в життєво важливі органи і системи. При такому стані у жінки розвивається шок, гостре порушення складу крові, сильне кровотеча. Нерідко акушерська патологія стає причиною смерті породіллі. За статистикою, вірогідність летального результату для пацієнтки при емболії водами становить від 50% до 90%. У середньому смертність жінок становить 84-87%. Серед усіх випадків материнської смерті у пологах на частку емболії водами припадає понад 17%.

Води виробляє внутрішня оболонка плодового міхура — амніон. Це перша середовище проживання малюка, яка захищає його від зовнішніх шумів і впливів, живить його, допомагає підтримувати потрібну температуру і тиск усередині матки. Малюк заковтує води і пісяє, а склад вод оновлюється кожні 3 години, тому вони залишаються чистими, стерильними.

Склад вод дуже складний, в ньому є розчини солей, гормони, вітаміни, білки і глюкоза, а також частки отшелушившегося епітелію малюка і продукти його життєдіяльності.

Коли ми говоримо про емболії, то маємо на увазі закупорку, але у випадку даної патології це не зовсім так. Відповідна реакція організму жінки більше схожа на алергічну, на анафілактичний шок. І виникає вона не на самі води, а на певні компоненти їх хімічного складу.

Води протягом вагітності знаходяться всередині плодового міхура і залишають його зазвичай вже в першому етапі родової діяльності, коли сутички досягають піку. Може бути і передчасне відходження вод, але в будь-якому випадку, на будь-якому терміні є ризик, що частина амніотичної рідини при розриві плідного міхура може потрапити в кровоносне русло.

Лікарям вдалося встановити, що ризик акушерської емболії істотно підвищується, якщо плодові оболонки рвуться вище внутрішнього зіва матки. У більшості жінок розрив відбувається в області внутрішнього зіву, і води отримують можливість відразу випливати, не накопичуючись і не проникаючи в міжклітинний простір.

Якщо голівка плода вже вставилась в області зіва, і малюк готовий залишити матку, пологи йдуть повним ходом, розрив оболонок може бути патологічним — в цьому випадку краї оболонки йдуть вище, води потрапляють в межворсинчатое простір, і емболія розвивається після того, як відійдуть так звані передні води.

Потрапити в кровотік жінки води можуть через пошкоджені судини плаценти, наприклад, при її передчасне відшарування, а також через судини, що живлять шийку матки, якщо вона зазнає розриви в пологах. Ще один шлях, яким води можуть потрапити в кров, — це будь-яке пошкодження матки, наприклад, розрив тіла матки або проведення операції кесаревого розтину.

Враховуючи, що основний ризик представляють високий тиск всередині матки при активній родовій діяльності і відкритість кровоносних судин при ушкодженні, в групу ризику по акушерської емболії потрапляють:

• породіллі з багатоплідною вагітністю;
• жінки, рожающие великого малюка, вага якого, за попередніми лікарським оцінками, складає більше 4, 5 кілограмів;
• жінки з діагностованим многоводием;
• породіллі при пологах з тазовим передлежанням плоду;
• жінки при надмірній стимуляції пологів;
• породіллі, родова діяльність яких проходить дуже швидко, стрімко;
• жінки, які народжують дитину з діагностованою до пологів гіпоксією і наявністю меконію в амніотичній рідині.

Підвищені ризики раптової емболії в пологах у жінок з цукровим діабетом, прееклампсією, вадами серця, відсутністю еластичності судин, наприклад, на тлі тромбозу і ризику тромбоемболії. Нерідко патологія розвивається у жінок, які народжували багато і часто, — кровоносні судини матки та їх еластичність у них знижені. Ризик потрапляння в кровоносне русло вод є і при штучному перериванні вагітності, особливо якщо аборт проводиться плодоразрушающим методом.

Як води можуть потрапити в кров, ви тепер знаєте. Але може виникнути питання, а що відбувається далі, чому це попадання так небезпечно. У водах є лусочки шкіри, волосся-лануго, від яких діти позбавляються ще внутрішньоутробно, первородне мастило. Такий склад легко призводить до закупорки дрібних судин. Кровотік в них порушується, оскільки з'являється механічне перешкода току крові.

У відповідь на порушення роботи дрібних судин, більш великі зазнають рефлекторний спазм. Порушується малий коло кровообігу, страждають легеневі капіляри, жінка починає відчувати сильне кисневе голодування, оскільки вентиляція легень порушується.

Зростає тиск у легеневій артерії і правому шлуночку серця. Це призводить до перевантаження, і стартує гостра недостатність правого шлуночка. Зменшується серцевий викид, падає артеріальний тиск. Виникає колапс.

Одночасно з цим імунні тіла, які є у водах і які ефективно захищають малюка від інфекцій, починають викликати сильну алергічну реакцію у жінки. Розвивається сильний анафілактичний шок.

В довершення відкриваються кровотечі, в крові спостерігається дуже низький вміст фібрину, тромбоцитів, інші фактори згортання виснажені. Спочатку, поки протікали перші зміни кровотоку, фактори були дуже активні, і утворилася велика кількість тромбів, особливо багато їх зазвичай в легенях. На фінальній стадії кров вже не може згортатися, не виключена супутня емболія легеневої та інших артерій раніше утвореними кров'яними згустками.

Якщо води надходять в кров поступово, малими кількостями, усе протікає не так різко, і легкі в цілому справляються, як і серце, а тому стадії шоку часто вдається уникнути, однак рясних коагулопатических кровотеч уникнути неможливо навіть в цьому випадку.

Ознаки емболії навколоплідними водами зазвичай проявляються вже в ході пологів. У першому — схваточном або другому — потужном періодах. Куди рідше ознаки емболії стають очевидними вже після пологів — в зазвичай протягом перших діб.

Картина досить характерна, і її добре знає кожен акушер. Пологи протікають нормально, сутички сильні, активні, і раптом жінка блідне, синіє, в наявності всі ознаки гострої судинної катастрофи. Різко падає артеріальний тиск, іноді воно не визначається зовсім. Пульс слабкий. Багато породіллі потім зізнавалися, що випробували сильний напад страху смерті.

Може проявитися сильний озноб, задишка, лихоманка. Дихання стає або рідким або густим, воно поверхове. Жінка відчуває задуху, покривається холодним потом, на фоні кисневого голодування мозку з'являються судоми, галюцинації. Може бути втрата свідомості, кома. Загибель жінки може настати як протягом лічених хвилин, так і через 2-3 години.

Залежно від головних проявів виділяють кілька форм патології.

• Коллаптоидная — серцевий шок, падіння артеріального тиску, ціаноз, втрата свідомості.
• Судомна — генералізовані судоми.
• Геморагічна — з масованим кровотечею не тільки маточним, але і кровотечами з носа, рота.
• Набрякла — набряк легенів, гостра дихальна недостатність.
• Стрімка — найнебезпечніша форма, при якій відбувається все вищеописане. Загибель породіллі, а часто і малюка, в цьому випадку майже неминуча.

Зовнішні ознаки важкого ускладнення зазвичай досить характерні. При підозрі на ЕНВ, лікарі вимірюють рівень тиску, роблять кардіограму, проводять терміновий аналіз крові на тромбоцити, еритроцити і гематокрит, при необхідності в терміновому і невідкладному порядку проводиться коагулограма для встановлення факторів згортання крові.

Лікування емболії навколоплідними водами, які б причини не стали її основою, передбачає надання невідкладної допомоги. Лікарі, згідно з протоколами Моз та клінічними рекомендаціями, повинні зробити все, щоб купірувати шок, відновити роботу серця і легенів. На будь-якій стадії важливо уникнути гіпоксії мозку та незворотних змін у складі крові, а тому в першу чергу пацієнтці починають подавати допомогою маски зволожений кисень. У деяких випадках породіллю відразу переводять на підключення до апарату штучної вентиляції легенів.

Поки лаборанти роблять термінові аналізи, жінці вводять гормональну підтримку — преднізолон або гідрокортизон. Препарати вводять у високих дозах. Може бути застосоване штучне переливання крові, введення кровозамещающих розчинів. Ці дії зазвичай передують основного лікування. За результатами аналізів, жінці можуть бути рекомендовані індивідуальні схеми лікування — введення препаратів для підвищення згортання крові і подібні.

Як будуть проходити пологи далі, залежить від того, чи вдалося добитися стабільного стану породіллі. Якщо це вдалося зробити, пологи можуть продовжити природним шляхом. Якщо ефект малий або його немає, проводять екстрене кесарів розтин. Якщо виникає масування маткова кровотеча, зупинити яке не вдається, може бути для порятунку життя жінки проведено повне видалення матки.

Дуже хотілося б у фіналі статті розповісти про досягнення сучасної медицини, про позитивні прогнози, але суворі факти не дають на це ніякого права. У більшості випадків при емболії водами прогнози несприятливі як для мами, так і для малюка.

Складно передбачити, що розвивається раптово. Але знизити ризики емболії водами можна, вважають фахівці. Для цього протягом вагітності треба приділяти увагу таким станам, як ризик прееклампсії, еклампсії, фетоплацентарної недостатності. Жінкам необхідно вести здоровий спосіб життя, стежити за вагою і артеріальним тиском, харчуванням. При появі гіпертонусу маткової мускулатури потрібно вживати заходів щодо усунення тонусу.

Жінка повинна уникати стресів, безконтрольного застосування ліків, раніше встати на облік і не відмовлятися від належних їй діагностичних обстежень та аналізів.

Про те, що таке емболія навколоплідними водами, дивіться у наступному відео.