Навіщо встановлюють акушерський песарій при вагітності і коли його знімають?

Коли гінеколог радить вагітній жінці поставити акушерський песарій, то нерідко це викликає в неї страх і недовіру. Однак у випадку ускладненої вагітності за допомогою цього пристрою можна уникнути мимовільного аборту і народити здорову дитину. Що являє собою акушерський песарій? Які існують показання для його встановлення? Чи він може нашкодити здоров'ю майбутньої матері або плоду?

Латинський термін «pessarium» дослівно перекладається як «вагінальний». Хоча існує думка, що назва цього пристрою походить від грецького слова «pessos», що означає «круглий ігровий камінь». Саме завдяки своїй формі акушерський песарій часто називають гінекологічним кільцем. Однак у сучасній клінічній практиці широко використовуються песарії різних форм і конструкцій. Це визначається їх конкретним призначенням.

Варто помітити, що дані пристрої використовуються в різних сферах медицини, але в цьому матеріалі мова піде про так званих розвантажувальних пессариях, які застосовуються в акушерстві для корекції фізіологічних дефектів жінки, які ускладнюють перебіг вагітності.

Акушерський песарій являє собою невелике кільцеподібне пристрій медичного призначення, зроблене з гіпоалергенного матеріалу. Особливості його конструкції виключають можливість травмування статевих органів вагітної жінки в період носіння, так і під час гінекологічних маніпуляцій. Існують також деякі модифікації песаріїв, які використовуються в гінекології і урології, однак в особливих випадках вони можуть застосовуватися і в акушерстві.

Під час вагітності розвантажувальний акушерський песарій встановлюють з метою її збереження у разі реальної загрози мимовільного аборту. Даний пристрій є більш досконалою альтернативою хірургічної корекції шийки матки.

Цілі застосування гінекологічних кілець:

• утримання шийки матки закритою протягом певного періоду гестації;
• зменшення тиску на шийку матки.

Доцільність постановки гінекологічного кільця визначається лікарем, що спостерігає вагітність. При цьому до уваги беруться результати об'єктивного обстеження шийки матки, а також дані низки інструментальних досліджень. Вид і форма акушерського песарію також обирається гінекологом на підставі індивідуальних анатомічних особливостей пацієнтки.

Широко у гінекологічній і акушерській практиці песарії стали використовуватися не так давно. Однак цей метод збереження вагітності вже показав більшу ефективність (більше ніж у 80% випадків вагітність завершується успішно).

До того, як був винайдений песарій, лікарі були змушені при появі у жінки загрозливих станів коригувати їх накладанням швів на шийку матки, а ця маніпуляція досить непроста і здійснюється під анестезією. До того ж вона могла бути здійсненна не раніше, ніж після 20 тижня гестації. Це обумовлено тим, що на більш ранніх термінах токсична дія наркозу могло справити вкрай негативний вплив на внутрішньоутробний розвиток малюка. А песарій, навпаки, можна встановлювати і раніше 20 тижнів.

Існує кілька типів песаріїв:

• Перший тип пристроїв встановлюють, в основному, вперше народжуючим жінкам, а також тим, у яких було не більше двох родів. При цьому ДШМ не повинен бути більше 32 мм, а ВВТВ – 6,5 див.
• Другий тип застосовується для жінок з тим же родовим анамнезом, але тільки з іншими анатомічними даними. У цьому випадку ДШМ повинна бути не більше 3 см, а ВВТВ – 7,5 див.
• Третій тип показаний жінкам, у яких очікуються треті (або більше) пологи. Відповідні фізичні параметри: ДШМ – від 3 до 3,5 см, ВВТВ – від 7,5 до 8,5 див.

У кожній ситуації застосовується індивідуальний підхід до підбору потрібного акушерського песарію. Необхідно брати до уваги всі анатомічні особливості будови статевих шляхів конкретної пацієнтки.

Вкрай важливо, щоб виріб було виконано з екологічно чистого матеріалу, не здатного спровокувати розвиток алергічної реакції. Найбільш широко використовуються в клінічній практиці песарії, виготовлені з силікону. Також популярні гінекологічні кільця з гнучкого пластику. Песарій має гладку поверхню, що виключає можливість пошкодження внутрішніх органів в період шкарпетки.

Песарій призначений тільки для одноразового використання. Термін придатності таких виробів обмежений періодом, поки у нього зберігається стерильність.

В акушерстві песарій застосовується для запобігання розкриття шийки матки, яке може відбутися набагато раніше покладеного терміну. Іншими словами, за допомогою цього пристосування можна не допустити розвитку мимовільного аборту на ранньому та пізньому терміні гестації. Нерідко песарій встановлюють жінок з багатоплідною вагітністю.

Прямими показаннями до встановлення гінекологічного кільця є наступні патології:

• істміко-цервікальна недостатність (ИЦС – вид ускладнення вагітності, яке характеризується слабкістю шийки матки і передчасним розкриттям амніотичного міхура. Наслідком даної патології може стати мимовільне переривання вагітності, яке відбувається до 22 тижнів);
• запобігання розвитку ИЦС (якщо під час попередньої вагітності пацієнтки був поставлений цей діагноз);
• раннє проведене хірургічне лікування неефективне ИЦС.

Завдяки використанню гінекологічного кільця можна протягом усього періоду гестації зберігати шийку матки в закритому стані, а також попередити її розм'якшення, так як песарій здатний знизити інтенсивність тиску на неї.

Окрім прямого свого призначення, вагінальне кільце може в якійсь мірі володіти психологічною дією для жінок, які дуже переживають за результат вагітності, тим самим несвідомо підвищуючи ризик виникнення загрози мимовільного аборту. Таким пацієнткам набагато легше впоратися зі своєю тривогою, якщо вони будуть знати, що їм встановлено акушерський песарій.

Як і більшість інших медичних маніпуляцій, установка гінекологічного кільця має ряд протипоказань. Серед них:

• «завмерла вагітність» (продовжувати вагітність не має сенсу);
• наявність у плода патологій, несумісних з життям і є показанням до штучного переривання вагітності за медичними показаннями;
• кров'янисті виділення із статевих шляхів вагітної жінки, що з'являються в першому чи в другому триместрі;
• запальні захворювання піхви або шийки матки;
• пошкодження амніона.

При нормальному перебігу вагітності шийка матки повинна бути заповнена в'язкої слизової пробкою, завдяки якій канал залишається герметичним до самого моменту пологів. Коли настає родова діяльність, отвір каналу поступово розкривається, внаслідок чого відбувається природне вигнання плоду по родових шляхах.

Якщо шийка матки раніше була деформована в результаті впливу будь-яких факторів, то вона не може «витримати» навантаження, яка збільшується з плином вагітності. З-за цього цервікальний канал розкривається без передбачуваних скорочень.

Причинами істміко-цервікальної недостатності можуть стати:

• раніше перенесена пацієнткою процедура конусної біопсії;
• хронічні запальні захворювання органів сечостатевої системи;
• надмірні фізичні навантаження;
• вроджені вади анатомії матки;
• посттравматична деформація тканинної структури матки.

Сама процедура постановки гінекологічного кільця не є тривалою. Перед тим, як почати маніпуляцію, пацієнтка повинна спорожнити сечовий міхур. Лікар певним методом згинає песарій і вводить його в піхву. Далі слід безпосередньо установка кільця на шийку матки.

Гінекологічне кільце має основу, яка дозволяє надійно зафіксувати в певному положенні. Основна частина виробу спрямована в бік прямої кишки, менша частина – до лобкового симфізу. Песарій замкнутим кільцем обмежує шийку матки, чим запобігає її передчасному розкриттю. Також він у своїй конструкції має кілька спеціальних отворів, які призначені для відтоку виділень.

Як вже було сказано, краю песарію не мають гострих кінців. Така форма виключає ймовірність травмування внутрішніх органів жінки, а також дозволяє їй в період носіння не відчувати дискомфорту.

При правильній установці кільця жінці не повинно бути боляче внизу живота або в промежині. Якщо після процедури не спостерігається ніяких неприємних відчуттів, інших додаткових маніпуляцій проводити не потрібно.

Алгоритм подальших дій вагітної жінки після установки акушерського песарію полягає в наступному:

• регулярне дослідження мікрофлори піхви (оптимально – 1 раз на 20 днів) для запобігання розвитку запального захворювання в статевих шляхах;
• кожен місяць необхідно проводити УЗД шийки матки, щоб оцінити її стан;
• кожні два тижні проводиться процедура обробки песарію асептичним розчином для запобігання розвитку кольпіту. Попередньо витягувати виріб для обробки не потрібно;
• утримання від сексуальних стосунків в період носіння гінекологічного кільця;
• суворе дозування фізичних навантажень.

Кожна жінка в силу своєї унікальності має різну ступінь сприйняття болю. Саме тому відгуки про суб'єктивні відчуття під час установки песарію носять досить суперечливий характер.

Статистика говорить про те, що поява ускладнень після установки гінекологічного кільця – досить рідкісне явище. Проте все ж таки зафіксовані випадки, коли в результаті порушення лікарем техніки проведення даної маніпуляції у пацієнтки виникають ті чи інші ускладнення. Наприклад, якщо маточне кільце погано зафіксовано, то воно може зрушити або зовсім злетіти, що може дати поштовх до розвитку кольпіту.

Виведення песарію раніше покладеного терміну може бути пов'язано з пошкодженням цілісності плодових оболонок до передбачуваного закінчення терміну гестації, а також у разі розвитку передчасних пологів. Крім цього, причиною мимовільного виведення песарію може стати ендометрит.

Крім зазначених ускладнень, негативними наслідками неправильної установки гінекологічного кільця можуть стати:

• виразкові ураження стінки піхви;
• кровотеча із статевих шляхів;
• деформація стінок піхви. У складних випадках можливе утворення нориці між піхвою і прямою кишкою;
• запор;
• неприродне випинання прямої кишки від стінки піхви.

Якщо процедура постановки гінекологічного кільця пройшла із дотриманням всіх правил, то появі яких-небудь незвичайних виділень малоймовірно. Але бувають ситуації, коли вони все-таки з'являються. Потрібно невідкладно повідомити гінеколога про виникнення нехарактерних виділень з піхви, наприклад:

• темно-коричневих;
• яскраво-червоних;
• жовтуватих з зеленими вкрапленнями;
• рясних водянистих.

Жовті виділення свідчать про наявність інфекційного процесу в сечостатевій системі пацієнтки. Цей стан потребує термінової терапії.

Водянисті виділення можуть бути ознакою підтікання амніотичної рідини. Також даний симптом може бути ознакою того, що імунітет вагітної жінки відторгає «сторонній об'єкт».

Якщо після встановлення кільця вагітність проходить без ускладнень, то його знімають приблизно на 37-38 тижні, тому що після настання цього строку плід вважається доношеною.

У деяких ситуаціях гінеколог може прийняти рішення про зняття гінекологічного кільця раніше, ніж в 37-38 тижнів гестації. До таких випадків відносяться:

• необхідність екстреного розродження (якщо є реальна загроза життю або здоров'ю майбутньої матері);
• розвиток інфекційного процесу в статевій системі пацієнтки;
• інфікування амніона;
• вилиття амніотичної рідини;
• початок родової діяльності.

Вагітна жінка, якій гінеколог порекомендував встановити гінекологічне кільце, повинна хоча б у загальних рисах розуміти механізм дії цього пристрою на організм. Тому що він здатен впливати не тільки на перебіг вагітності, але і на її психоемоційний статус.

Далі слідує перелік основних механізмів впливу на жіночий організм даного пристрою, заснованих не тільки на клінічних дослідженнях, але і численних відгуках жінок, яким під час вагітності був встановлений песарій:

• Допомагає знизити навантаження на шийку матки завдяки зміщенню внутрішньоматкового тиску.
• Оптимально розподіляє тиск плоду на стінки матки, яке виникає в результаті її венрально-косого розташування.
• Завдяки особливій фіксації пристрою (ззаду) можна домогтися природної сакралізації шийки матки.
• Гінекологічне кільце щільно обмежує стінками центрального отвору шийку матки.
• Перешкоджає передчасному відходження слизової пробки.
• В період носіння обручки в жінки знижується лібідо, що в якійсь мірі зменшує ризик занесення інфекції в статеві шляхи.
• Акушерський песарій знижує ймовірність розвитку молочниці.
• У більшості випадків постановка розвантажувального гінекологічного кільця сприяє стабілізації емоційного стану майбутньої матері.

До того, щоб створити акушерський песарій таким, як він виглядає в наш час людство йшло не одне століття. У давні часи медики використовували примітивні пристрої, які мали форму кільця, для виключення випадіння органів малого тазу.

Ще сучасники Гіппократа використовували в акушерстві та гінекології кільцеподібні пристрою. Опис аналогів таких виробів також зустрічаються в давньоєгипетських папірусах. Пізніше в якості песаріїв стали використовуватися природні матеріали, такі як гранат. Для фіксації шийки матки використовувалася його порожня половинка чашоподібною форми. В епоху раннього Середньовіччя стали широко застосовуватися в медицині песарії, що представляють собою вовняної тампон, просочений лікарською речовиною.

У XVII столітті вперше був застосований акушерський песарій у формі кільця. Цей винахід належить відомому вченому епохи Відродження Амбруазу Парі.

Ближче до другої половини XIX століття в акушерстві стали використовуватися каучукові песарії. Тоді ж був розроблений песарій Ходжа, названий на честь свого автора. Це виріб мало довгасту форму, що більшою мірою відповідало анатомічній формі піхви.

В середині минулого століття акушерські песарії з каучуку було запропоновано замінити на пластикові аналоги. Пізніше вчені розробили гінекологічні кільця, зроблені з еластичного матеріалу – силікону, який був гіпоалергенним.

Незважаючи на те, що в останні роки в клінічному акушерстві була велика кількість відкриттів, пов'язаних з освоєнням нових методик лікування тих чи інших ускладнень, що виникають під час вагітності, досі ведуться суперечки щодо вибору оптимальних методів терапії істміко-цервікальної недостатності та інших патологій, здатних провокувати слабкість шийки матки.

Однак практично всі провідні фахівці в цій сфері, сходяться на тому, що акушерський песарій – це «номер 1» в попередженні мимовільного переривання вагітності у жінок з таким діагнозом, досягається це завдяки його доступності, нескладної установки і мінімальній кількості можливих побічних явищ.

Детальніше про акушерському песарії «Юнона» дивіться нижче.