Асфіксія новонароджених: від причин до наслідків

Дитина в утробі матері гостро потребує безперебійне надходження кисню. Він важливий для роботи всіх органів, тканин, систем.

Не менш високою залишається потреба в кисні та в період пологів і після них. Стан гострої нестачі — гіпоксія може призвести до асфіксії новонароджених — ядухи. Цей стан дуже небезпечний і саме по собі, і своїми віддаленими наслідками.

Той, хто запропонував називати стан кисневого голодування у новонароджених саме асфіксією, був не зовсім точний: до цих пір цей термін приймають і визнають не всі неонатологи. «Асфіксія» – задуха, беспульсие, саме так можна перекласти термін з грецької. Тому багато лікарів вважають, що говорити про асфіксії розумно і справедливо лише в разі мертвонародження.

У педіатрії прийнято і ще одне тлумачення терміна: під асфіксією мається на увазі відсутність процесів газообміну в легенях новонародженого, при цьому дитина може бути живий (є пульс, є ознаки життя). Тому говорячи про асфіксії, зазвичай мають на увазі гіпоксію — кисневе голодування. Але термін «гіпоксія» більш застосовний до плоду під час внутрішньоутробного розвитку, а «асфіксія» – до народженим дітям. У МКБ кожне з цих двох станів має свій опис.

Зміни відбуваються на рівні біохімічних процесів, гемодинамічних, клінічних. Це дуже небезпечний стан, при якому в першу чергу страждає головний мозок малюка.

Асфіксія новонароджених зустрічається приблизно у 4-6% новонароджених, але ці дані – середньостатистичні. Якщо говорити про недоношених, що з'явилися на світ до 36 тижня вагітності, асфіксія реєструється у 9-11% малюків, а у доношених частота поширення патології не перевищує 0,7%.

Щоб об'єктивно уявити собі небезпеку цього патологічного стану, достатньо лише ознайомитися з сухими фактами медичної статистики:

• 20-50% дітей з внутрішньоутробною гіпоксією гинуть ще в утробі;

• 59% маляток з вираженою некомпенсованої внутрішньоутробної нестачею кисню народжуються мертвими;

• у 72,5% випадків асфіксія новонароджених стає головною передумовою до загибелі малюка в перші кілька діб після народження або його інвалідизації.

Асфіксія новонароджених — не окреме захворювання, а синдром, який найбільш часто розвивається із-за ускладнень вагітності, патології плода та його мами. Кисню могло не вистачати ще в утробі, протягом більш або менш тривалого часу. У цьому випадку говорять про первинної асфіксії.

Її першопричини дуже численні і встановити точну буває вкрай важко або неможливо в принципі:

• внутрішньоутробні інфекції (мама перехворіла в першому триместрі або пізніше краснуху, цитомегаловірусною інфекцією, сифілісом, токсоплазмозом, хламідіоз, герпетическими інфекціями);

• резус-конфлікт (у резус-негативної матері розвивається імунологічна несумісність з плодом, якщо дитина запозичив у батька позитивний резус-фактор);

• вроджені аномалії розвитку малюка;

• абсолютна або часткова закупорка легень плода амніотичною рідиною або слизом.

Ризик асфіксії підвищується при гестозу, наявності шкідливих звичок у жінки, від яких вона не побажала відмовитися навіть в період виношування дитини.

До факторів ризику відносять переношену вагітність (42 тижні і більше) за рахунок виснаження плаценти, при якому вона не може повноцінно забезпечувати малюка киснем. Гостра гіпоксія розвивається при ранній відшаруванні «дитячого місця», а також в ускладнених пологах (затяжних, стрімких, на тлі слабкості родових сил).

Вторинна асфіксія плода розвивається при порушенні кровообігу головного мозку, а також при будь пневмопатії — стан, при якому легенева тканина не повністю розправляється, і легені не можуть функціонувати після народження малюка в повну силу.

Етіологія може бути різною, але клінічна картина майже завжди схожа.

Незалежно від того, якими причинами викликана кисневе голодування, патологічні зміни в дитячому організмі розвиваються за схожим сценарієм. Порушується метаболізм, циркуляція крові. Чим більш тривалим було кисневе голодування, тим більш тяжкі наслідки воно може спричинити за собою.

Нестача кисню у крові дитини тягне за собою різке підвищення кількості азотистих сполук і зниження кількості глюкози. Різко підвищується вміст калію, а потім вміст калію різко падає. За такої нестабільності електролітів клітини надлишково наповнюються рідиною.

Якщо гостра гіпоксія (виникла недавно), то кількість циркулюючої крові зростає, а якщо нестача кисню хронічна, то кількість крові в організмі, навпаки, зменшується. Кров стає більш густою, в'язкою, в ній підвищена кількість тромбоцитів. Від цього страждають головний мозок, нирки, серце, печінка. В цих органах зазвичай розвивається набряк. Порушення гемостазу, збільшення в'язкості крові призводить до ішемічних уражень мозку, крововиливів (за типом інсульту). Всі тканини внутрішніх органів відчувають кисневий голод. Серце знижує обсяг викиду, падає кров'яний тиск.

Далі все залежить від того, наскільки важкі зміни і поразки гіпоксія викликала у тканинах органу.

Асфіксія буває первинною і вторинною. Первинна — це вроджена форма, коли малюк відчував кисневий дефіцит ще в материнській утробі. Патогенез може бути різним, як і при вторинної асфіксії, що виникла вже під час пологів або в перші години існування дитини поза утробою. Первинна, в свою чергу, може бути як гострим, так і хронічним. Ступені тяжкості асфіксії вирішують багато чого — від характеру реанімації до прогнозів на майбутнє.

Ступінь визначається станом дитини при оцінці за шкалою Апгар:

• частота серцебиття: 0 балів — відсутня, 1 бал — менше 100 ударів у хвилину, 2 бали — більше 100 ударів у хвилину;

• дихання — 0 балів — відсутня, 1 бал — нерегулярні вдихи і видихи; 2 бали — рівне й ритмічне, крик голосний;

• тонус м'язів — 0 балів — обвисання кінцівок, 1 бал — згинання рук, ніг, 2 бали — активні рухи;

• рефлекси (лоскочуть підошви, дратують катетером носові ходи) — 0 балів — реакція відсутня, 1 бал — дитина корчить гримаси; 2 бали — чхає, кричить;

• колір шкіри — 0 балів — синюшні або бліді шкірні покриви (біла асфіксія), 1 бал — нормальна шкіра, але синюшні руки і ноги, 2 бали — однакова рожеве забарвлення шкіри на тілі і кінцівках.

Перший раз дитині дають оцінку на першій хвилині життя, потім — на п'ятій. Якщо на п'ятій хвилині немовля набирає 7 балів і менше, додатково оцінюють на 10, 15 і 20 хвилинах життя. Але саме «п'ятихвилинна» оцінка вважається найбільш точною.

Чим вище кількість балів, набраних дитиною, тим сприятливіші прогнози. Легка ступінь — 6-7 балів по Апгар. Середнього ступеня тяжкості асфіксія на 1 хвилині — це 4-7 балів по Апгар, а важке кисневе голодування — від 0 до 3 балів на першій хвилині життя.

Якщо уважно переглянути ще раз критерії шкали Апгар, то можна зрозуміти, як виглядає дитина з асфіксією.

• Якщо легка асфіксія, то у малюка перший вдих доводиться на першу хвилину життя, але дихання кілька ослаблене, ніжки і ручки можуть мати синюватий відтінок, синіє носогубний трикутник, м'язова активність є, але знижена.
• При середньої по тяжкості асфіксії перший вдих у малюка теж відбувається на першій хвилині, але дихання зазвичай помітно послабшало, нерегулярне, крик слабкий, більше нагадує писк, серцевий ритм сповільнений, синюшність обличчя, ручок і ніжок добре помітна навіть для непрофесіоналів.
• При важкій гіпоксії вдих може бути пізніше першої хвилини, дихання нерегулярне, може статися апное, неритмічне серцебиття, рідкісне, дитина блідий або цілком синюшен, крику немає, рефлекси відсутні. Вище ймовірність, що в першу добу після народження стартує постгипоксическое ураження мозку — порушується відтік ліквору, може розвинутися крововилив у мозок.

Клінічні рекомендації для лікарів передбачають надання першої невідкладної допомоги дитині з асфіксією, до його послуг — всі можливості реанімації пологового установи. Все залежить від ступеня тяжкості патологічного стану. Одним дітям буває досить кисневої маски, іншим необхідно підключення до апарату штучної вентиляції легенів.

Однією оцінкою за Апгар діагностика ні в якому разі не обмежується. Брак кисню і метаболічні порушення показує і лабораторне дослідження крові новонародженого. За дитиною, що народилася з синдромом кисневого голодування, або за малюком, у якого такий стан розвинулося після народження, цілодобово спостерігають неонатологи, дитячі неврологи. На другу добу проводять ультрасонографію — УЗД головного мозку, щоб зрозуміти, наскільки масштабними є зміни мозкових структур, оболонок.

Якщо у малюка виявляється асфіксія легкого та середнього ступеня, то в першу чергу дитині, згідно протоколу Моз, в якому зазначений порядок дій, проводять очищення носоглотки, ротової порожнини, шлунка від вмісту вод і слизу. Киснева маска покращує процес вентиляції легенів, в пуповину вводять 20% розчин глюкози і кокарбоксилази — це необхідно для метаболічних і енергетичних процесів в організмі.

Якщо асфіксія середня, але вищевказані заходи не допомогли, дитині може бути проведена інтубація трахеї і забезпечення апаратної штучної вентиляції легенів. Дитині вводять внутрішньовенно електроліти, адже порушення їх балансу, як ми пам'ятаємо, призводить до порушення гемодинаміки.

При важкій гіпоксії дитина перебуває на апараті ШВЛ, йому може бути проведено масаж серця, якщо серцеві ритми сильно знижені. Вводять глюкозу, препарати кальцію, адреналін, преднізолон. Дитину годують через зонд, на годування матері не приносять.

Часто після того, як стан малюка покращиться, виникає необхідність додатково поспостерігати за роботою його центральної нервової системи, а тому матусю з немовлям не виписують додому, а перевозять у спеціалізовану дитячу лікарню, де курс лікування триває, малюк отримує кваліфікований сестринський догляд, його мама навчається особливостям догляду за малюком.

Батьків, які зіткнулися з такою патологією, цікавлять прогнози — чим небезпечне це стан для розвитку дитини в більш старшому віці? На це питання не відповість навіть найкращий лікар, оскільки прогнози залежать і від ступеня тяжкості, і від тривалості кисневого голодування, і від своєчасності та правильності надання медичної допомоги, і від вищих сил, вплив яких медики визнають, хоч і пояснити не можуть.

Оскільки найбільш часто в результаті асфіксії страждають головний мозок, нервова система, то наслідки нерідко бувають пов'язані з порушенням роботи ЦНС. Чим важче порушення, тим вище ймовірність загибелі малюка або його довічної інвалідності.

Зазвичай протягом перших трьох років у малюків, які перенесли середню або важку асфіксію, можуть спостерігатися поведінкові відхилення — підвищена активність або загальмованість, висока нервова збудливість.

Прогнози відносно сприятливі лише при легкого ступеня патологічного стану. В інших випадках — все дуже індивідуально.

Багато залежить від того, наскільки правильно мама буде доглядати за малюком після виписки додому. Їй потрібно буде виконувати всі рекомендації лікаря, регулярно відвідувати з дитиною невролога. Багатьом показано лікувальний масаж, вітамінотерапія. При будь-якому підвищенні температури потрібно буде обов'язково викликати лікаря — гіпертермія може суттєво погіршити стан дитини з порушеними функціями центральної нервової системи.

Профілактики асфіксії потрібно приділяти увагу ще в період вагітності, причому з перших її днів. В педіатрії, акушерстві існує перелік основних обстежень, які має проходити майбутня мама в процесі очікування малюка. Важливим вважається планування сім'ї — якщо жінка заздалегідь пролечит свої захворювання і інфекції до того, як зачати дитину, шанси на народження здорового спадкоємця істотно підвищуються.

Для профілактики небезпечного стану рекомендується раніше вставати на облік в жіночу консультацію. Лікарі оцінять фактори ризику та будуть регулярно проводити обстеження, які допоможуть виявити стан пуповини, плаценти, плоду (УЗД, КТГ, УЗДГ). У разі виявлення критичного стану малюка, часто приймається рішення про екстрене достроковому розродженні в інтересах плода.

Про причини асфіксії плода і її наслідки, дивіться у наступному відео.