Пахова грижа у дітей

Однією з найпоширеніших патологій черевної порожнини у дітей є пахова грижа. Зазвичай вона виявляється у ранньому віці, і батьки опиняються перед фактом необхідності лікування. При цьому бажано добре уявляти собі, що саме відбувається з дитиною, і чому це сталося. У цій статті ми дамо відповідь на ці та інші питання.

Дитяча грижа в паху — це стан, при якому через паховий канал випинається назовні вагінальний відросток очеревини. Те, що шукає виходу через паховий канал, носить назву грижового мішка. Всередині у нього — частини внутрішніх органів, наприклад, сечового міхура або кишечнику. Паховий канал — невелика щілина, яка проходить в області паху між м'язовими тканинами і зв'язками. Всередині щілини у дітей жіночої статі знаходиться кругла зв'язка матки, а у хлопчиків там проходить сім'яний канатик.

У недоношених дітей ризик розвитку пахової грижі істотно вище, ніж у крихіток, що з'явилися на світ вчасно. Ризик розвитку у перших — не менше 25%, у дітей, що з'явилися в строк, – 5%.

Грыжевая хвороба в паху вважається вродженою, форми набуті — це доля дорослих і літніх людей. У хлопчиків і дівчаток передумови до появи шишки в паховій області створюються завжди ще тоді, коли вони знаходяться в животі у мами.

У майбутніх хлопчиків в ембріональний період яєчка формуються в животі. Опускатися вниз до пахового каналу вони починають тільки на 5-6 місяці вагітності. При цьому вони «тягнуть» за собою очеревину. Остаточно яєчко опускається ближче до пологів, на 9-му місяці вагітності. Той самий затягнутий кишеня з очеревини, який утворився в результаті опущення, і називається піхвовим відростком.

В нормі він затягується повністю до моменту появи хлопчика на світ. Якщо з якихось причин цього не станеться, повідомлення пахового каналу з черевною порожниною залишається відкритим. Це може призвести до того, що по шляху, який пройшло яєчко, може відправитися і петля кишечника чи інший внутрішній орган. Саме це і стане грижею в паху.

Якщо з хлопчиками все більш-менш зрозуміло, то з механізмами появи грижі у дівчаток зазвичай виникає більше питань. Відповіді криються в анатомічних особливостях ембріонів жіночої статі. У дівчаток матка теж не з самого початку знаходиться на своєму місці. Спочатку цей важливий репродуктивний орган закладається і формується набагато вище, ніж треба. І потім, приблизно з 4-5 місяця вагітності, матка починає свій шлях вниз, аналогічним чином, утягивая за собою частину очеревини.

За нею залишається аналогічний піхвовий відросток. І якщо до моменту народження сполучення з порожниною живота на закриється, не виключений вихід грижового мішка. Таким чином, стає зрозуміло, чому у недоношених дітей пахові грижі зустрічаються в п'ять разів частіше, ніж у доношених.

Але ризик виникнення і сама грижа як факт — не одне і те ж. Ризик може бути, а грижі немає.

Найпоширеніші причини, з яких грижовий мішок все-таки випинається назовні, такі:

• генетична схильність до слабкості очеревини;
• кистообразные новоутворення сім'яного канатика;
• гідроцеле (водянка яєчка);
• дисплазія кульшового суглоба;
• грижові освіти спинного мозку, проблеми з хребтом.

Грижі пізніше (після 9-10 років) з'являються в паху дуже рідко, і у них першопричини можуть бути інші, ніж у новонароджених і немовлят. При вродженій схильності, описаної вище, пахові грижі можуть з'явитися у дітей з сильним ожирінням, у хлопців, які ведуть неактивний спосіб життя, мало рухаються, не займаються спортом, у тих, хто страждає частими і сильними запорами, а також хворобами респіраторного плану, пов'язаними з сильним хронічним кашлем.

В залежності від того, з якого боку з'явилася грижа, її кваліфікують, як правобічну або лівостороння. Правосторонні частіше бувають у хлопчиків, маленькі принцеси такий локалізацією грижового мішка страждають нечасто. Грижові освіти зліва в паховій області реєструються в третині всіх випадків.

З двох сторін одночасно грижа у переважній більшості випадків з'являється саме у дівчаток. Двостороння грижа у дітей чоловічої статі виявляється приблизно в 12% випадків.

Як і багато інші грижові освіти, пахові теж поділяються на косі і прямі. Косі потрапляють в паховий канал, повністю повторюючи шлях яєчка в перинатальному віці — зверху з проходженням через пахове кільце. Грижі прямого типу у дітей трапляються досить часто, при них мішок грижі виходить назовні через очеревину.

У хлопчаків окремо стоїть окремий вид хвороби — мошоночная або пахово-мошоночная грижа.

По рухливості або нерухомості мішка розрізняють:

• ущемлену грижу;
• эластически ущемлену грижу;
• грижу з каловим защемленням:
• грижу із защемленням Ріхтера (пристінкове защемлення петлі кишки);
• грижу з ретроградним утиском (при защемленні двох і більше органів);
• неущемленную.

Вправити можливо виключно неущемленные пахові грижі. Всі види защемлення підлягають лікуванню із застосуванням оперативних хірургічних маніпуляцій.

Основна небезпека пахової грижі криється саме в ймовірності її обмеження. Яким воно буде — ніхто передбачити не береться. При каловом тип патології защемлення виникає через переповненість кишкової петлі, яка потрапила в мішечок, каловими масами, при ретроградному — пережимається не тільки брызжейка кишки, яка в мішку, але і брызжейка кишки, яка знаходиться в черевній порожнині.

У всіх без винятку випадках защемлення дитині потрібна негайна і невідкладна хірургічна допомога. Обмеження, за якого б типу вона не розвивалося, пов'язано з недостатністю кровопостачання в затиснутому органі, що досить швидко (інколи за декілька годин) здатне привести до відмирання тканин, до некрозу. Випадки гангрени ущемлених органів навіть у наш розвинений століття з оперативної медициною лікарі реєструють в 10% випадків. На летальні випадки припадає приблизно 3,9%, при гангрені смертність вища — від 20 до 35%.

Справедливості заради потрібно відзначити, що в дитячому віці велика частина пахових гриж не ускладнюється утиском. Але батьки дитини, якій поставили такий діагноз, і які не можуть зважитися на операцію, повинні бути готові і до такого повороту подій. Чим старше стає дитина, тим вище стає ризик защемлення.

Гострий стан, пов'язане з утиском, діагностувати неважко. Набагато складніше буває знайти пахову грижу до того, як вона ускладниться утиском. Справа в тому, що єдиний симптом — це освіта в паху самої грижі. Вона виглядає як ущільнення округлої або неправильної форми, злегка виступає.

Найлегше помітити патологію у малюків. Наприклад, у діток до року, однорічної дитини, яких батьки регулярно переодягають, купають, грижа буде візуалізуватися в моменти сильного плачу, крику, під час кашлю. У спокійному стані, коли дитина не напружує черевну стінку або у сні грижі помітно у немовляти не буде.

Розташування мішечка при мошоночной грижі у хлопчаків — всередині мошонки, таким чином, деформована буде саме вона. У дівчаток грижа зазвичай воліє опускатися в статеву губу, в результаті спостерігається сильне збільшення однієї статевої губи в порівнянні з другою. При двосторонній патології — обидві губи будуть неприродно великими.

У дітей 5-6-7 років і старше знайти грижу буває складніше, адже батьки більше не мають доступу до всіх частин тіла чада з етичних міркувань. Але такі діти можуть словами повідомити про те, що їх турбує. Без уваги не можна залишати скарги на ниючий біль внизу живота, а також на біль і відчуття розпирання в області калитки та паху після тривалої ходьби, бігу.

Неущемленная грижа не повинна сильно турбувати дитину.

Симптоми, які повинні змусити батьків терміново відправити дитину в лікарню, такі:

• роздутість живота, відсутність відходження газів;
• посилення характеру болі в області паху — з поколювання і тягнуть відчуттів на гострий біль;
• грижовий мішок стає жорстким, напруженим і нерухомим, дотик до неї викликає у дитини сильний біль.

Зазвичай пахову грижу вдається виявити в перші місяці життя дитини. Часто її знаходять самі батьки, в інших випадках — дитячий хірург на черговому плановому огляді в поліклініці. Оглядати дитину від народження до 1 року прийнято в горизонтальному положенні.

Малюків, яким вже виповнилося 2 роки, можуть оглядати в положенні стоячи, з обов'язковою оцінкою грижі при нахилі тулуба вперед. Дітям, яким вже виповнилося 4 роки, хірург дасть ще одне «завдання» – покашляти, так як при кашлевому рефлексі вдається розглянути грижу більш детально і оцінити її розміри.

Доктор буде порівнювати, симетричні яєчка у хлопчиків, яка форма і величина статевих губ у дівчаток, Далі лікар дає направлення на ультразвукове дослідження. Хлопчикам роблять УЗД пахового каналу, дівчаткам — УЗД органів малого тазу і черевної порожнини. Хлопчикам додатково призначають диафаноскопию мошонки. Це процедура проста і безболісна, вона полягає в оцінці того, як орган здатний пропускати через себе промені світла. Цей метод дозволяє встановити або спростувати водянку яєчок в якості можливої першопричини появи грижі в паху.

Коли УЗД показує, що в мішечок грижі опустилася частина сечового міхура, то буде призначена цистографія — процедура, при якій в міхур вводиться особливу речовину, яке потім добре помітно на рентгенівському знімку, це дозволяє детально розглянути стан затиснутого органу. Іригоскопія призначається в тому випадку, якщо буде встановлено за результатами УЗД, що вміст мішка присутня петля кишечника. Дитині вводять за допомогою клізми контрастує розчин у пряму кишку, після чого роблять рентген для оцінки особливостей защемленого органу.

Щодо пахових гриж лікарі зазвичай досить категоричні і в якості лікування пропонують оперативне видалення грижового мішка. Дійсно, ризики ускладнень є, і зберігати грижу за великим рахунком немає ніякого сенсу.

Піхвовий відросток сам по собі за аналогією з пупковим кільцем не затягнеться і не заросте. Якщо цього не відбулося на момент появи на світ, то далі повинні діяти доктора. Заклеювати пластиром, сподіватися на допомогу спеціального бандажа, не варто, потрібно робити операцію. Операція під назвою «герниорафия» – єдиний можливий варіант вирішення проблеми. Проте статистика показує, що близько 10% пацієнтів після такої операції мають генитофеморальный больовий синдром. А тому дітям з неущемленными грижами невеликих розмірів дають «відстрочку», вибираючи метод пильного вичікування.

Сама операція вважається не найскладнішою, провести її може навіть початківець хірург (саме це часто і відбувається насправді, саме на видаленням грижі отримують перше «бойове хрещення» вчорашні випускники медичних Вузів). Тому батькам, які, природно, переживають за наслідки хірургічного втручання, варто поцікавитися кваліфікацією фахівця перед проведенням планової операції. Дітям операцію проводять під загальним наркозом. Спочатку лікарі отримують доступ до пахового каналу через розріз, потім знаходять грижовий мішок і видаляють його. Після чого паховий канал вшивають до нормальних, природних розмірів, а в разі його руйнування роблять пластику каналу.

Грижу можна закрити сіткою, якщо її вдалося вправити під час операції і обійтися без видалення. Операції найчастіше намагаються проводити неполостным методом. Для цього використовують можливості лапароскопії. Лапаротомію (розріз черевної стінки) проводять тільки тоді, коли частина кишечника через ущемлення грижі виявляється нежиттєздатною і її потрібно видалити. Після лапароскопічної операції діти швидко приходять до себе, вже через кілька годин піднімаються, відновлювальний період невеликий. Ймовірність рецидиву становить близько 1-3%. Неускладнені невеликі грижі в паху дітям видаляють планово, виписати дитину додому при нормальному його самопочутті можуть вже через 3-4 години.

Прогнози лікарі оцінюють, як умовно-сприятливі. Якщо операція була проведена грамотно, і пацієнт буде згодом дотримуватися всі призначення, про пахової грижі можна буде забути на все життя.

Після операції дитині приблизно через місяць показана лікувальна фізкультура. Зайнятися нею можна на базі кабінету ЛФК в поліклініці за місцем проживання. Вправи з м'ячами, палицями, біля гімнастичної стінки покликані допомогти дитині як можна скоріше повернутися до звичного життя. До того ж така фізкультура прискорює процес регенерації тканин в області хірургічного втручання, покращує гомеостаз, зміцнює м'язи черевної стінки.

До комплексу вправ обов'язково додають дихальну гімнастику. Через 3-4 тижні після операції дитина може займатися активною ходьбою (спортивної), ходити на лижах, відвідувати басейн. Масаж в цей період спрямований на недопущення порушення перистальтики кишечника, зміцнення м'язів живота. Для цього дитині масажують спинку вздовж хребетного стовпа, здійснюють масажують кругові рухи в області живота, навколо пупка, погладжують косі м'язи живота. Завершувати масаж потрібно завжди нижньою частиною тіла, погладжуючи, а потім розминаючи ніжки.

Допоможуть дитині і захистять від можливих рецидивів і спеціальні утримуючі пристрої, які носять після операції — бандажі. Дитячі бандажі не схожі на дорослі, купувати їх потрібно в спеціалізованих ортопедичних салонах, попередньо запитавши розмір та інші конструктивні особливості виробу у лікуючого лікаря.

Бандаж після операції з видалення пахової грижі буває:

• лівостороннім;
• правостороннім;
• двостороннім.

До бандажу в комплекті йдуть спеціальні вкладиші, які фіксуються на тому місці, де була (або є) грижа. Слід розуміти, що вилікувати грижу в паху такі ортопедичні пристосування не можуть, вони лише підтримують грижовий мішок від випадіння і незначно знижують ризик утиску. Саме тому інформацію про бандажах ми помістили в розділ про реабілітацію.

Проблеми діагностики і лікування пахової грижі у дитини обговорюються на численних батьківських форумах в інтернеті. Більшість мам і тат відзначають, що діти більш старшого віку легше переносять операцію по видаленню грижі, і вже на наступний день вони активно рухаються. Мами малюків до року стверджують, що їх виписували з стаціонару дещо пізніше, ніж старших діток, але не пізніше, ніж на 4-5 добу. У стаціонар з собою бажано взяти одноразові пелюшки, вони знадобляться дитині після операції, коли йому не можна буде підніматися, і питну воду без газу.

На рецидиви після операції батьки практично не скаржаться, але є нарікання на адресу діагностів. Досить часто, за відгуками, коли дитину госпіталізують планово на операцію з одного грижею, хірурги вже в операційній знаходять два, а то і три грижових мішка. Деяким діткам видалять відразу і пахову, і пупкову грижу. Це не позначається негативно на самопочутті після втручання, але вимагає дещо іншого, розширеного комплексу заходів у процесі реабілітації.

Про те, чим небезпечна пахова грижа розповість дитячий хірург Олександр Іванович Сумін в наступному відео.