Чому тазове передлежання плоду вважається небезпечним, які причини його викликають і як протікають пологи?

Близько 6% вагітних жінок під час чергового УЗД чують тривожний висновок – «тазове передлежання». Всім очевидно, що природа передбачила для дитини в утробі матері більш природне положення тіла – голівкою вниз. Голівкою вперед легше просуватися по родових шляхах, родитися в цей світ, саме головне передлежання не загрожує ускладненнями.

А що ж робити тим, у кого малюки вирішили розташуватися інакше? Завжди тазове передлежання – показання до проведення кесаревого розтину? Чим воно небезпечне і чи можна змусити дитину змінити положення тіла? На всі ці питання ми спробуємо максимально повно відповісти в цьому матеріалі.

Тазовим передлежанням називають аномальне розташування плода в маткової порожнини, при якому до виходу в зону малого тазу звернена не голівка плоду, а попа або нижні кінцівки. Головка знаходиться біля дна матки. Малюк фактично сидить.

Тазове передлежання відноситься до патологічним станам вагітності, пологи при ньому також вважаються патологічними. Нічого природного в цьому розташуванні плоду немає. Тим не менш, близько 4-6% всіх вагітностей протікають на тлі тазового передлежання плоду.

Для акушерів кожен такий випадок – справжнє випробування на професіоналізм. Ведення вагітності при тазовому розташуванні малюка, а також пологи при цьому розташуванні крихти вимагають від медперсоналу великого досвіду і знань.

У сучасному акушерстві все частіше пропонують жінці, чий малюк розташований попою вниз, зробити кесарів розтин. Але слід знати, що альтернатива операції є – природні пологи. При тазовому передлежанні ризики ускладнень в пологах вище, але досвідчений і добре підготовлений лікар цілком може провести родовий процес успішно. Народжуватися дитина, природно, буде ніжками вперед.

Поняття «тазове передлежання» ширше, ніж здається майбутнім мамам. Досвідченому доктору недостатньо знати, де знаходиться голівка малюка, йому потрібно уточнити, якою частиною нижньої половини тіла малюк розташований по відношенню до малого тазу. Тому всі тазові передлежання мають досить чітку і зрозумілу класифікацію.

До виходу з малого тазу при такому положенні малюка прилягають сідниці. Сідничне передлежання може бути неповним, при цьому прилягають до виходу з матки тільки сідниці, а ноги зігнуті в тазостегнових суглобах і витягнуті вздовж тулуба так, що п'яточки опиняються біля самого обличчя дитини. Також сідничне передлежання може бути змішаним (комбінованим) або повним, при якому попа прилягає разом з ніжками, вона неначе сидить на корточках.

Неповне (виключно сідничне передлежання) зустрічається у 75% випадків всіх тазових предлежаний. Кожен п'ятий випадок належить до повного або комбінованого (змішаного) ягодичному предлежанию.

Під цим поняттям мається на увазі прихильність до виходу з матки ніжок плода. Ножне передлежання зустрічається значно рідше сідничного. При повному ножному положенні до виходу в малий таз прилягають обидві ніжки, злегка зігнуті в колінах. Але така картина – швидше рідкість. Зазвичай спостерігається неповне ножне передлежання, при якому одна ніжка притискається до виходу з матки, а інша – зігнута в коліні і тазостегновому суглобі і за рівнем знаходиться значно вище першої.

Бувають і такі винахідливі малюки, які розташовуються до виходу в малий таз колінами. Це теж варіант ножного передлежання – колінний. При ньому малюк не згинає ніжки в тазостегновому суглобі, зате згинає їх в колінних суглобах, це виглядає, як ніби малюк стоїть на колінах в материнській утробі і обидві коліна притиснуті до виходу в малий таз.

Тазове передлежання в пологах небезпечно розвитком важких ускладнень. Води можуть вилитися передчасно, разом з ними не виключено випадання пуповини, її частин і навіть частин тіла плода. Нерідко у жінок розвивається слабкість родових сил, коли перейми не призводять до розкриття шийки матки. Нерідко народження дитини тазом і ніжками вперед призводить до гострої гіпоксії, загибелі малюка, незворотних змін в центральній нервовій системі.

У процесі пологів малюк може закинути ручки, підборіддя. Останнє найбільш небезпечно розвитком инвалидизирующей родової травми, пов'язаної з переломами, зміщенням шийних хребців, головного і спинного мозку. Для матері такі пологи небезпечні розривами шийки матки, піхви, виникненням сильних кровотеч.

Для дитини наслідки тазового передлежання можуть бути досить неприємними – це вроджений вивих стегна, патології шлунково-кишкового тракту, нирок і сечовивідної системи, травми, розвиток ДЦП.

Проте небезпеки криються не тільки в родах, але, і під час вагітності. У першій половині терміну гестації тазове передлежання плоду збільшує ймовірність викидня, гіпоксії, підвищеними вважаються і ризики розвитку раннього гестозу. У другій половині вагітності жінки, чий малюк розташований головкою вгору, погрожують передчасні пологи, гестоз, у тому числі і важкий, передчасне відшарування плаценти.

У жінок з тазовим передлежанням плода на 60% підвищені ризики розвитку фетоплацентарної недостатності і подальшої гіпотрофії плода. У стані браку корисних речовин, вітамінів і кисню у малюка недостатньо добре і швидко розвиваються нервова і травна системи, є проблеми з ендокринною системою і роботою серця і судин.

З 34-35 тижні вагітності, якщо дитина не перевертається в головний положення, сповільнюються темпи розвитку структур довгастого мозку, що призводить до порушення роботи гіпофіза, кори наднирників. Негативні зміни у дитини, який займає неправильне положення в просторі, відбуваються і в області статевих органів – виникають набряк і крововиливи, в подальшому у дівчинки може проявитися синдром виснажених яєчників, а у хлопчика – олігозооспермія або азооспермія. Серед дітей з вродженими вадами серця чимало тих, хто провів всі дев'ять місяців головкою вгору і попою вниз.

Медикам і вченим до кінця незрозумілі механізми розвитку патології, досить важко пояснити, чому малюк, якому природою належить перебувати головкою вниз, займає інше положення, яке не зручно ні для нього, ні для його мами. Тому про причини як таких говорити не прийнято, швидше, мова йде про передумови до тазовому предлежанию. А вони можуть бути дуже різноманітними.

Ця передумова вважається найбільш поширеною. Зайняти правильне головний положення малюкові можуть заважати пухлини, фіброми матки, вузький таз, а також наявність післяопераційних рубців на матці. Досить часто передумовами виступають анатомічні особливості конкретної жінки – дворога або сідлоподібна матка. Підвищений тонус маткової мускулатури також створює ризик того, що малюк прийме неправильне положення тіла.

Нерідко з тазовим передлежанням стикаються жінки, які багато разів народжували – з маткова мускулатура ослаблена, «розтягнута», вона не може забезпечувати надійної фіксації плода. Нерідко з тазовим передлежанням малюка стикаються жінки, які раніше зробили багато абортів, часто піддавалися вискоблювання порожнини матки. Малюк інстинктивно прагне зайняти таке положення, при якому його головка буде в тому відділі матки, де спазми трапляються рідше. Для жінок, які перенесли кілька абортів, такий відділ – дно матки. Нижній сегмент, напружений.

Досить часто в тазовому передлежанні знаходяться дітки, які мають грубі хромосомні аномалії і вади розвитку. Так, за статистикою, до 90% малюків з мікроцефалією (зменшеним обсягом головного мозку), анэнцефалией (відсутністю головного мозку) та гідроцефалією (водянкою головного мозку) в материнській утробі розташовані головкою вгору.

Тазове передлежання нерідко властиво одному з двійні, якщо вагітність багатоплідна, і в цьому випадку положення дитини в матці може бути ніяк не пов'язано з якими - небудь його патологіями.

При багатоводді у плода більше простору для переворотів, кульбітів і перекидів. І це часом впливає на те, що малюк займає неправильне положення тіла всередині простору матки. При маловодии рухи дитини, навпаки, утруднені, і перевернутися в правильне положення складно.

Коротка пуповина обмежує рухи малюка, а надто довга досить часто поєднується не тільки з тазовим передлежанням плода, але і з обвитим навколо шиї або кінцівок. Патологічне розташування плаценти також є передумовою до тазовому предлежанию – мова йде про передлежанні плаценти або її низьке розташування.

Акушери давно помітили, що найчастіше тазове передлежання малюка розвивається у вагітних, які самі були народжені в тазовому передлежанні або всю вагітність матері перебували в такому положенні.

Справедливості заради слід зауважити, що вищезазначені передумови не завжди пояснюють цей факт. Іноді тазове передлежання фіксується у малюка, у якого немає жодної з цих передумов. Не всі випадки тазового або косого тазового передлежання вдається пояснити, як і не завжди вдається зрозуміти, чому малюк, який розташовувався головкою вгору, всього за кілька годин до пологів раптом здійснює неможливе і перевертається в головне передлежання. Таке буває рідко, але в акушерстві та гінекології є достатньо таких прикладів.

До третього планового скринінгового УЗД, а точніше, до 32-34 тижнів вагітності положення плоду не грає великої діагностичної ролі, адже в малюка ще є вільне місце всередині матки, щоб змінити положення тіла мимовільно. Тому діагнозом тазове передлежання на більш ранніх термінах не рахується, це лише констатація факту. Лікар описує положення плоду, в якому його «застали» під час проходження УЗД.

Після 34 тижня шанси на переворот зменшуються до нікчемних значень. Саме на 32-34 тижні тазове передлежання звучить як діагноз. Тактика спостереження за вагітною змінюється, завчасно вирішується питання про спосіб розродження.

Тазове положення малюка першим визначає лікар-акушер. Для цього він використовує так званий метод Леопольда. Висота стояння дна матки перевищує норми, промацування руками медика через передню черевну стінку майбутньої мами визначає округлий елемент, досить рухливий, злегка зміщений праворуч чи ліворуч від серединної лінії, що проходить через пупок. Це і є голівка маляти. Щоб виключити помилку, акушер використовують допоміжні методи: внизу живота пальпується передлежачої частина, якщо це попа, то вона не здатна до рухливості. Також прослуховується серцебиття малюка. Крихітне сердечко при тазовому розташуванні зазвичай стукає вище маминого пупка, трохи правіше або трохи лівіше від нього.

По розташуванню серцебиття жінка може визначити передлежання свого малюка і самостійно, за допомогою фонендоскопа. Точки і стусани малятка, який знаходиться головкою вгору, болючіше і відчутніше відчуваються в нижній частині живота, майже над лобком.

При піхвовому дослідженні можливий діагноз уточнюється. Через передній звід піхви доктор визначає більш м'яку передлежачої частини. Головка, якщо положення плоду, головне, більш тверда і щільна на дотик.

Після огляду гінеколога жінці запропонують пройти ультразвукове дослідження, яке має розставити все на свої місця. УЗД не лише визначить положення малюка, але і важливі для розродження нюанси – розігнути його головка, є обвивання пуповиною, яка передбачувана маса тіла малюка, чи є у нього патології розвитку, де конкретно розташована плацента, яка ступінь її зрілості.

Кут розгинання голівки при цьому має найбільше значення. Якщо вона розігнути і дитина як би дивиться вгору, то про самостійних пологах мови бути не може, адже занадто великі ризики того, що при проходженні через статеві шляхи малюк отримає серйозні травми хребта.

Тільки по закінченні обстеження лікар зможе дати вичерпну відповідь про перспективи подальшого ведення вагітності і бажаний спосіб розродження.

До 28-30 тижня від жінки не потрібно зовсім нічого. Лікарі займають спостережну позицію і настійно рекомендують майбутній мамі більше спати, відпочивати, нормально харчуватися, приймати вітаміни і засоби для зниження тонусу матки, щоб не допустити гіпотрофії плода і знизити ризики фетоплацентарної недостатності. З 30 тижня лікар може порекомендувати жінці зайнятися коригуючої гімнастикою.

Вправи з Диканю, Шулешовой, Грищенко спрямовані на те, щоб максимально розслабити мускулатуру матки і тазу, дати дитині можливість прийняти правильне положення, поки це ще можливо. Ефективність гімнастичних вправ у поєднанні з дихальною гімнастикою оцінюється приблизно в 75%. У більшості випадків, якщо гімнастика допомогла, дитина перевертається природно, без примусу протягом першого тижня після початку занять.

Гімнастика для перевороту плода протипоказана жінкам із захворюваннями серцево-судинної системи, печінки і нирок. Небажаними заняття є для жінок, які мають рубці на матці від хірургічних операцій або кесаревого розтину в анамнезі, для майбутніх мам з ознаками гестозу, загрози передчасних пологів. При появі нетипових для терміну гестації виділень з піхви (водянистих, кров'яних) гімнастика протипоказана.

Природним способом дітки можуть прийняти головний положення у 70% повторнородящих жінок і приблизно у третини вагітних первістками. Для досягнення результату використовують не тільки гімнастику, але і плавання в басейні, а також психологічний вплив. На думку більшості акушерів, дитина цілком може «почути» умовлянням своєї мами і перевернутися. Якщо до 35-36 тижні він цього не зробить, то з імовірністю 99% малюк залишиться в тазовому передлежанні до самих пологів.

Вправи для перевороту плода дивіться далі.

Якщо гімнастика, плавання, правильне дихання та дотримання клінічних рекомендацій до 35 тижня не мали на малюка ніякої дії, може бути проведено примусовий акушерський переворот. Його також називають переворотом за методом Архангельського. Зовнішній переворот проводиться виключно в умовах стаціонару. Раніше лікарі намагалися практикувати його на 32-34 тижні, зараз вважається найбільш розумним перевернути дитину вручну на терміні 35-36 або 36-37 тижнів.

У жінки має бути достатнім кількість навколоплідних вод, переворот проходить під постійним контролем УЗД. Лікарі контролюють серцеву діяльність малюка за допомогою КТГ як до повороту, так і протягом деякого часу після нього. Суть методу полягає в плавному обережному одночасному переміщенні головки і сідниць плода за годинниковою або проти годинникової стрілки (в залежності від положення спинки). Повернути малюка вдається не завжди, ніхто не дасть гарантій, що метод Архангельського дасть очікуваний результат.

Метод Архангельського не застосовують у випадках багатоплідній вагітності, при наявності рубців на матці, а також при нестачі навколоплідних вод (маловодии) або їх надлишку (багатоводдя).

Якщо тазове передлежання малюка обумовлено анатомічними вадами розвитку матки, переворот вручну також не здійснюється. Останнім часом все частіше акушери відмовляються від ручного перевороту в принципі. Вважається, що він підвищує ймовірність відшарування плаценти, обвиття і асфіксії плода, порушення цілісності плодових оболонок. Медицина знає випадки, коли акушерський переворот закінчувався передчасними пологами, розривом матки і травмуванням плода.

Враховуючи, що ефекту може не бути, а побічні «ефекти» можуть бути, багато акушерів продовжують наглядову тактику до 37-38 тижнів вагітності, після чого в плановому порядку госпіталізують майбутню маму в пологовий будинок і вибирають метод розродження.

Це головне питання, яке мучить вагітну і не дає спокою її лікаря. Саме його належить вирішити ще до 38 тижня вагітності. Думка про те, що народжувати при тазовому передлежанні доведеться виключно за допомогою операції кесаревого розтину, помилково. З'явитися на світ малюк, який сидить в матці головкою вгору, може різними способами:

• природні пологи, що почалися спонтанно;
• природні пологи, стимульовані в ПДР, трохи раніше чи трохи пізніше цієї дати;
• планове кесарів розтин.

Щоб вибрати відповідну тактику розродження, лікарі користується спеціальною шкалою безпеки пологів. Якщо загальна сума балів перевищує 16, вважається, що народжувати самостійно при тазовому передлежанні жінка може. Бали нараховуються так:

• термін вагітності 37-38 тижнів – 0 балів;
• термін вагітності більше 41 тижні – 0 балів;
• термін вагітності 40-41 тиждень – 1 бал;
• термін вагітності 38-39 тижнів – 2 бали;
• великий плід (від 4 кілограмів) – 0 балів;
• вага плоду 3500 -3900 грамів – 1 бал;
• вага малюка від 2500 до 3400 грамів – 2 бали;
• ножне передлежання – 0 балів;
• комбіноване (змішане) передлежання – 1 бал;
• сідничне – 2 бали;
• сильно разогнутая головка плоду – 0 балів;
• помірно разогнутая головка – 1 бал;
• зігнута голівка – 2 бали;
• незріла шийка матки – 0 балів;
• недостатньо зріла шийка – 1 бал;
• зріла шийка матки – 2 бали.

Також від 0 до 12 балів дається за розміри тазу – чим він ширший, тим більше балів жінка отримає. І тільки сума балів показує, можна ризикнути і народити самостійно або ж краще довіритися досвіду і кваліфікації хірургічної бригади і народити шляхом кесаревого розтину.

Потрібно зазначити, що твердження багатьох вагітних про те, що вони не дадуть згоди на операцію, які часто звучать на жіночих форумах, присвячених питанням вагітності і пологів, не мають особливого значення. Кесарів розтин, якщо балів менше 16, проводять за медичними показаннями і тільки тоді, коли є великий ризик травмувати дитини при пологах природним шляхом.

Рішення про плановому кесаревому розтині при тазовому передлежанні завжди повинно бути зваженим.

Для жінки, щодо якої прийнято рішення про можливе природних пологів, важливо вчасно лягти в пологовий будинок. Не можна чекати, коли перейми почнуться будинку. Навіть самий початковий, перший період пологового процесу повинен протікати під невсипущим контролем кваліфікованого лікаря.

З появою сутичок жінці рекомендується суворий постільний режим. Їй не можна вставати, ходити по коридору або допологовій палаті. Вона повинна лежати, повторюючи позу свого малюка (на який бік лягти, підкаже лікар).

Як тільки перейми стануть регулярними, а шийка матки не розкриється на 3-4 сантиметри, жінці вводять спазмолітичні препарати і знеболюючі засоби, щоб не допустити занадто швидкої пологової діяльності. На цій стадії підключається апарат КТГ, весь процес пологів буде супроводжуватися постійним відстеженням стану серцевої діяльності плода. Для профілактики гіпоксії жінці вводять курантил, кокарбоксилазу, сигетин і галоскорбин в розчинах для ін'єкцій.

Як тільки води відійдуть, лікар уважно оцінить стан малюка по КТГ, а також проведе внутривлагалищное дослідження на предмет випадання пуповинних петель або частин тіла малюка. Якщо петлі випали, їх спробує заправити назад, але у разі невдачі на цій стадії жінку негайно відправлять в операційну для проведення кесаревого розтину.

До речі, близько 30% природних пологів при тазовому передлежанні закінчуються кесаревим розтином. І до нього морально слід бути готовою і самій жінці, і її родичам.

У другому періоді пологів, якщо все йде добре, жінки починають вводити окситоцин, стимулюючи скорочення і більш швидке розкриття шийки. Як тільки вона розкриється настільки, щоб пропустити сідниці дитини, лікарська бригада проводить епізіотомію – хірургічне розсічення промежини і задньої стінки піхви. Це допоможе уберегти жінку від мимовільних розривів і полегшить проходження малюка.

Вважається доброю ознакою, якщо народження голівки відбувається не пізніше, ніж через 5 хвилин після народження тулуба малюка. В процесі появи малюка на світ - акушер може користуватися різними методиками. При одній сідниці підтримуються вручну без спроб витягнути їх або якось прискорити процес, при іншій малюка акуратно витягують за одну або обидві ніжки, за паховий згин. Варіантів у третьому періоді пологів безліч, все залежить від того, як протікають пологи, як буде народжуватися сам малюк.

Зволікання або неуважне ставлення персоналу до такої породіллі може призвести до гострої гіпоксії, загибелі плоду, до отримання їм важких травм, які назавжди зроблять з дитини інваліда.

Післяродовий період після таких пологів мало чим відрізняється від аналогічного періоду при непатологических пологах. Жінці не варто боятися, що вона довше часу проведе в ліжку або не зможе піклуватися про новонародженого. Якщо не виникло ускладнень, не відкрилося кровотечі, з родзала новоспечену маму переводять у палату, де він зможе відпочити, а дитину направляють в дитяче відділення, де до нього буде особливе ставлення.

Всіх малюків, які з'явилися на світ ніжками або попою вперед, навіть якщо видимих ускладнень в пологах не виникло, більш уважно спостерігають неврологи, адже деякі наслідки патологічних пологів можуть мати досить віддалений характер. Не виключено, що на годування такого малюка принесуть пізніше, ніж інших дітей, часто малюкам після народження нижньою частиною тіла вперед потрібно реанімаційна підтримка.

Такі новонароджені потребують диспансерному спостереженні лікаря-невролога до досягнення ними трирічного віку.

Вагітність на тлі тазового передлежання має свої особливості, і жінці потрібно пам'ятати, що:

• Їй категорично заборонені різкі рухи в третьому триместрі вагітності, сон на спині, нахили вперед;

• Допологовий бандаж, якщо дитина розташований головкою вгору, можна носити тільки до 30 тижня вагітності. Якщо потім у малюка зберігається неправильне положення тіла в просторі, носити бандаж не можна.

• Перед пологами або незадовго до них у вагітних опускається живіт – голівка плода при головному передлежанні притискається до входу в малий таз. При тазовому передлежанні опущення живота не відбувається до самих пологів.

За відгуками тих, хто народжував природним шляхом, на пологи краще лягати в спеціалізовані перинатальні центри, там інше технічне оснащення і більш широкі можливості запобігти ускладнення. У більшості жінок, що залишили відгуки, було проведено кесарів розтин, але досить великий відсоток вагітних пройшли через природні пологи.

Після пологів немовля, за словами мам, вимагає більш уважного ставлення, оскільки у багатьох малюків, народжених сідничками вперед, порушений сон, апетит, вони частіше турбуються.

Більш віддалені наслідки тазового передлежання, за відгуками мам, нерідко проявляються в дошкільному віці. У хлопчиків і дівчаток, які з'явилися на світ незвичайним способом, буває порушено увагу і знижені здібності до навчання, причому такі явища можуть спостерігатися навіть у тих дітей, яких витягли за допомогою кесаревого розтину.

На форумах для мам «особливих» дітей, дітей з ДЦП, пологів у тазовому передлежанні відведено особливе місце, адже багато з таких діток придбали тяжке системне захворювання саме в результаті таких пологів. Мами цих малюків радять вагітним добре подумати, перш ніж наполягати на пологах і противитися планового кесаревого розтину.

Детальніше про тазовому положенні плода ви дізнаєтесь із наступного відео.