На якому терміні роблять третє УЗД при вагітності і на які норми показників орієнтуватися?

В останньому триместрі вагітності майбутній мамі належить третє планове обстеження, яке буде включати в себе скринінг-УЗД. Ця процедура важлива не тільки для того, щоб лікарі змогли переконатися в тому, що з дитиною і жінкою все в порядку. Ще це — прекрасна можливість подивитися на малюка, адже тепер він зовсім великий і багато вміє. Про те, що собою являє третє ультразвукове дослідження, ми розповімо в цій статті.

Ультразвукове дослідження в третьому триместрі входить до складу третього скринінгу, який крім це включає в себе кардиотокографию плода (КТГ) та УЗДГ (доплерометрию). Біохімічний аналіз крові більшості вагітних вже не потрібно, але у деяких випадках проводять і його. Якщо в першому і в другому триместрі особливе значення мали саме результати аналізів, то в кінці терміну виношування малюка на перше місце виходять дані, отримані в результаті проведення ультразвукової діагностики.

Третє планове УЗД зазвичай намагаються призначити на період з 30 по 36 акушерську тиждень. Кращим вважається дослідження на терміні до 32-34 тижня. Для багатьох це УЗД буде не треті, а п'ятим або шостим, все залежить від того, скільки аналогічних обстежень жінка пройшла за перші два триместру. УЗД не вважається обов'язковим, і Моз лише рекомендує його, але якщо жінка не хоче проходити обстеження, то змусити її ніхто не вправі.

Третє УЗД переслідує кілька важливих цілей:

• оцінка розвитку плода;
• оцінка стану плаценти;
• оцінка готовності материнського організму до майбутніх пологів;
• вибір тактики розродження.

Оскільки УЗД в третьому триместрі не є обов'язковим, і на нього вимагається згода жінки, лікарі намагаються пояснити, за якими показниками не варто відмовлятися від ультразвукового обстеження та доплерометрии в цей період.

В першу чергу обстеження необхідно для:

• майбутніх мам, які чекають двійню або трійню;
• жінок, у яких були виявлені патології або відхилення від нормального перебігу вагітності на ранніх термінах;
• вагітних з важким акушерським анамнезом (в минулому були викидні, велика кількість абортів, завмерлі вагітності, передчасні пологи);
• вагітних, у яких раніше народжувалися діти з вродженими генетичними аномаліями розвитку;

• жінок, які виношують великої дитини, а також жінок, діти яких раніше на УЗІ «показали» деяке відставання в розвитку від нормальних значень;
• вагітних, у яких раніше були діагностовані низька чи недостатня плацентация, маловоддя або багатоводдя, а також тазове або поперечне предлежение плода;
• вагітних, яким більше 35 років.

Приводом для відмови від проходження УЗД іноді стає небажання жінки завдавати маляті занепокоєння і шкоду. Процедура ультразвукового дослідження нешкідлива для дитини, тим більше він вже великий і сильний.

Ультразвукове дослідження в останній третині терміну виношування проводять трансабдомінально — через передню черевну стінку. Наповнювати сечовий міхур немає потреби, яка виросла матці чудово візуалізується малюк. Приймати препарати для зниження газоутворення теж немає необхідності. Якщо навіть така делікатна проблема мучить жінку (а це зовсім не рідкість на пізніх термінах вагітності!), то роздутий кишечник ніяк не може вплинути на якість огляду на УЗД, він не здавлює органи малого тазу.

Процедура триває близько 5-10 хвилин, вона не доставляє особливих незручностей і больових відчуттів. Деяким майбутнім матусям на цьому терміні стає дуже важко перебувати в положенні горизонтально на спині, оскільки великий малюк защемляет черевну артерію, тисне на хребет і нирки мами. Третє УЗД робиться тільки в такому положенні, тому кілька хвилин жінці доведеться потерпіти.

На третьому плановому УЗД доктор з особливою увагою вивчає плаценту, адже від її стану залежить те, наскільки малюкові буде комфортно перебувати в материнській утробі в останні тижні перед народженням. Не менш ретельно вивчається стан цервікального каналу, шийки матки, пуповини, кількість і прозорість навколоплідних вод. Якщо раніше у жінки були операції на матці, у тому числі кесарів розтин, то діагност ретельно вивчить стан післяопераційного рубця.

Після 30 тижня на УЗД можна добре розглянути самої дитини — її ручки і ніжки, полічити пальчики на них. Доктор виміряє зростання малюка, довжину його кінцівок, параметри голови, з допомогою спеціальної комп'ютерної програми, вбудованої в ультразвуковий сканер, або за допомогою формул, розрахує передбачуваний вага плоду.

Положення дитини в порожнині матки на третьому УЗД буде визначати подальшу тактику ведення вагітності та пологів. Якщо УЗД покаже, що дитя сидить або знаходиться в поперечному положенні, то жінці може бути запропоновано планове кесарів розтин, хоча у малюка ще є час, щоб розвернутися в правильну позицію.

Уточнювати стать малюка на третьому плановому УЗД вже немає особливого сенсу, адже яким би чином не розташувався дитина в матці, він вже досить великий, йому доводиться брати «компактні» пози, підібгавши ніжки і ручки. Такі пози ускладнюють огляд статевих органів, і ймовірність лікарської помилки при прогнозуванні статевої приналежності малюка підвищується в десятки разів.

Зате лікар ультразвукової діагностики зможе добре розглянути внутрішні органи плоду — серце, нирки, легені, шлунок і кишечник, а також досліджувати структури і контури часток головного мозку дитини.

При проходженні УЗД в жіночій консультації прийом здійснюється у порядку живої черги, і у лікаря не так багато часу на розповіді та роз'яснення для майбутньої мами того, що він побачить на екрані ультразвукового сканера. Швидше за все, жінка за перші два триместру вже встигла познайомитися з основною термінологією докторів, і протокол УЗД-дослідження, який їй видадуть на руки, не буде для неї великою загадкою. Але якщо написане незрозуміло, а дізнатися, як розвивається малюк, дуже хочеться, доведеться познайомитися з основними поняттями і нормативами.

На третьому УЗД, як і на другому, вимірюються фетометріческіе дані дитини: бипариентальный, лобно-потиличний розміри, окружність голови, грудної клітини, живота, а також довжина парних кісток (рук, ніг). Першими в протоколі будуть позначені саме ці параметри, які характеризують темпи зростання малюка і можуть вказувати на його передбачуваний вага на момент проходження дослідження.

Цей розмір, який показує відстань між тім'яними кістками черепа, важливий для коригування дати пологів, але тільки в поєднанні з іншими розмірами, оскільки в завершальному триместрі вагітності сам по собі БПР вже не використовується для уточнення терміну вагітності, як це було під час другого УЗД в середині терміну виношування малюка. Зате розмір від скроні до скроні може бути інформативним критерієм розвитку дитини.

Окремо цей розмір голівки не може ні про що говорити, оскільки його прийнято оцінювати тільки вкупі з іншими розмірами. Це дає уявлення не тільки про розміри малюка, але і пропорційності його статури.

Якщо значення БПР відстає від усереднених нормативів не більше, ніж на тиждень-півтора, про патології, швидше за все, мова не йде. Можливо, дитина успадкував форму невеликий голови від когось з батьків. Ця версія підтверджується тим, що всі інші розміри малюка в нормі. Якщо БПР відстає від норми більше, ніж на два тижні, лікар може запідозрити внутрішньоутробну затримку розвитку. На пізньому терміні таке може статися із-за недостатнього харчування, якщо плацента швидко старіє, при гіпоксії, якщо вона є, при обвитті пуповиною. Не виключаються і патології головного мозку, такі, як мікроцефалія.

Якщо БПР плода значно перевищує верхню межу вікової норми, то лікарі можуть запідозрити великий плід, ця версія підтверджується збільшеними розмірами животика, грудини, іноді — кінцівок. Якщо більше нормативу одна голова, а інші параметри знаходяться у нормі або дещо відстають від неї, підозри можуть впасти на гідроцефалію — водянку головного мозку.

Це розмір, який вимірюється перпендикулярно БПР. Цей відрізок з'єднує потиличну і лобову кістки. Разом з бипариентальным розміром цей параметр дає більш точне уявлення про те, якої форми і розміру голова в малюка. Це важливо для діагностики деяких патологій, у тому числі і генетичних, а також затримки розвитку.

Якщо третя скринінгове УЗД показало зменшення розміру відрізку від лобової кістки до потилиці малюка більше, ніж на 2 тижні, то ці показники порівнюють з БПР та іншими параметрами. Зазвичай ЛЗР зменшується не сам по собі, а разом з бипариентальным розміром. Якщо при цьому інші виміри знаходяться в нормі, то мова може йти і несиметричною затримці розвитку, про мікроцефалії. Невелике відхилення від норми властиво дівчатам (вони більш мініатюрні), а також дітям, батьки яких самі мають невеликі за розміром черепа.

Перевищення ЛЗР значно вище допустимої верхньої межі може говорити про набряклості, гідроцефалії, патології центральної нервової системи.

Значення, вказані в таблиці, є середніми, орієнтовними. Індивідуальні коливання цих чисел можуть істотно відрізнятися від усередненої норми. Тому терміни вагітності за цими показниками ніколи не звіряють. Живіт і грудну клітку маленького чоловічка заміряють виключно для того, щоб подивитися пропорції тіла, виявити можливі відставання дитини в розвитку.

Будь-який лікар ультразвукової діагностики знає, що в третьому триместрі дітки ростуть особливо нерівномірно, а тому один малюк зовсім не схожий на іншого, і порівнювати їх один з одним або з таблицями — справа невдячна. Тому на невеликі відхилення ніхто особливої уваги не зверне, лякати вагітну ніхто не стане.

Проте істотні відхилення в діаметрі грудної клітини та кола животика у меншу сторону можуть стати причиною постановки такого малоприємного діагнозу, як ЗВУР — затримка внутрішньоутробного розвитку, обвиття пуповиною. У сучасної медицини є достатньо методів, щоб прийняти термінові заходи і підтримати малюка медикаментозно, якщо з'являтися на світ йому ще рано.

При вагітності двійнятами відставання розмірів від норми у одного з плодів не розцінюється як затримка розвитку, це вважається варіантом норми для багатоплідної вагітності.

У ході третього УЗД лікар оглядає різні кісткові структури малюка — лицьові кістки, кістки черепа, фаланги пальців на маленьких ручках. Але заміри під протокол роблять тільки щодо парних кісток — стегнової, гомілки, плеча і кістки передпліччя.

Якщо при вкороченні деяких кісток, наприклад, кісток гомілки, раніше на скринингах не було виявлено маркерів хромосомних порушень плоду, то невелике відставання від цих середніх значень не повинно викликати ніякого побоювання. Більш довгі кісточки — не привід для тривог, швидше за все, малюк буде великого зростання, а довгі руки та ноги він успадкував від тата або дідуся.

Під час проведення третього ультразвукового дослідження лікар оглядає частки головного мозку малюка, вимірює мозочок. Крім того, він проводить огляд важливих внутрішніх органів. У серця повинен бути чотирикамерний зріз, обидві нирки повинні мати однаковий розмір, рівні чіткі контури, ступінь зрілості легенів визначається терміном, чим ближче до пологів, тим вона вища. На 30 тижні — вона перша, рідше — друга.

Ультразвуковим сканером оглядають шлунок, хребет малюка, жовчний міхур, сечовий міхур і кишечник. Якщо вад лікар не бачить, то у висновку він напише – «норма» або «без особливостей».

У третьому триместрі малюк активно набирає вагу. Він збільшує його кожні добу. А тому на УЗД за допомогою вбудованих в сканер програм розраховують лише приблизний вага плоду. Можлива маса на практиці досить часто разюче відрізняється від реальної ваги (крок — плюс-мінус 500-700 г).

Ці данні дуже умовні, адже вага деяких дітей в 38 тижнів перевищує 4 кілограми, а в деяких він не доходить до 3 кілограмів. Більш точно, як не дивно, вага майбутньої дитини «прогнозують» досвідчені акушерки, які виробляють обмір вагітної сантиметровою стрічкою на кожному плановому прийомі у консультації. Їх припущення дуже часто виявляються правдивими.

«Дитяче місце» або мовою медиків — плацента — до моменту проведення третього УЗД може мати одиничну ступінь зрілості. До 30 тижня — вона нульова. Якщо доктор вказує першу ступінь, нічого патологічного в цьому немає — природа так задумала, що це тимчасовий орган, і він поступово «старіє» ближче до пологів, оскільки з народженням дитини на світло необхідності в плаценті більше не буде.

Якщо ступінь зрілості плаценти в 32-34 тижні друга чи третя, це може говорити про те, що «дитяче місце» передчасно старіє, а, значить, малюк недоотримує живильні речовини і вітаміни з материнського організму, адже старіє плацента зі своїми обов'язками справляється значно гірше.

На третьому плановому УЗД оцінюють і положення плаценти. Якщо вона знаходиться дуже низько до виходу з матки — до внутрішнього вічка — або перекриває його частково чи повністю, в укладенні буде зазначено – «низька плацентация» або «передлежання плаценти». Обидва ці стани вимагають госпіталізації та перебування до пологів в стаціонарі.

Кількість вод, що оточують дитину, теж має важливе діагностичне значення. Зменшення цієї кількості або його збільшення можуть негативно позначитися на стані дитини в утробі і ускладнити процес пологів, який вже не за горами. Чим більше термін, тим нижчий індекс амніотичної рідини, адже розміри плоду вже настільки великі, що вони займають майже весь простір, для вод залишається менше місця.

У пуповині в нормі є три посудини.

Саме третє УЗД може бути проведено з розширеним дослідженням, яке скорочено називається УЗДГ, а в народі його називаються просто — УЗД з доплером. За допомогою спеціальної програми на апараті-сканері датчиком заміряється швидкість і об'єм кровотоку в маткових судинах плаценти. Це дає уявлення про те, наскільки добре дитина «живиться», не відчуває він стану нестачі кисню.

Це дослідження обов'язково для всіх вагітних, діти яких відстають у розмірах від усередненого нормативу, для тих, у кого є підстави побоюватися розвитку резус-конфлікту, а також для жінок з багатоплідною вагітністю. Проте останнім часом УЗД з доплером роблять всім жінкам під час проходження третього планового обстеження.

Для опису швидкості кровотоку використовується спеціальний показник — індекс резистентності судин. У нормі з 30 по 34 тиждень вагітності цей індекс знаходиться в межах 0,34-0,61. З 35 тижня і до пологів це значення змінюється в меншу сторону і знаходиться в межах 0,33-0,57.

Кровотік в пуповині має особливе значення для діагноста. За цим значенням робиться висновок про можливу гіпоксії плоду, що може навіть стати підставою для передчасного розродження жінки, щоб врятувати життя дитини. Нормальні значення кровотоку в пуповині можуть розташовуватися в діапазоні від 0,54 до 0,77 на 30 тижні вагітності, на 31-32 тижня діапазон допустимих для нормального розвитку дитини значень такий — 0,52-0,76.

У 33-34 тижні вагітності датчик, що вимірює швидкість проходження крові по пуповині до плоду, показує число в діапазоні від 0,49 до 0,73. На 35-36 тижні це значення знаходиться в межах 0,47-0,71. На 37-38 тижні індекс резистентності судин становить 0,44-0,69.

Якщо індекс збільшується, кровотік знижується. Це дуже небезпечно для дітей. В ідеалі таке дослідження повинно проводитися кілька разів за вагітність, починаючи з 28 тижня, особливо, якщо є до цього свідчення. За допомогою доплерографії можна виявити патології на самій початковій стадії, і своєчасно надати вагітній необхідну медичну допомогу.